Czy koncyliacja lekowa poprawia jakość i bezpieczeństwo opieki nad pacjentem?

Na I Sympozjum Towarzystwa Farmacji Klinicznej, które odbyło się w Warszawie w dniach 28-29 września 2023 r., jednym z poruszanych tematów była koncyliacja lekowa. W tym ważnym aspekcie bezpieczeństwa pacjenta ogromną rolę spełniają farmaceuci kliniczni. O swoich doświadczeniach z tego obszaru mówi dr n. med. Marek Tombarkiewicz, dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.

Farmaceuci są świetnie przygotowani do wykonywania koncyliacji lekowej

Według definicji przygotowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) koncyliacja lekowa to usystematyzowany proces, w którym personel medyczny ściśle współpracuje z pacjentem w celu prawidłowego przekazania informacji dotyczących farmakoterapii na każdym etapie leczenia. To jeden z kluczowych elementów bezpiecznej farmakoterapii, w którym bardzo ważną rolę pełni farmaceuta kliniczny. To właśnie on przeprowadza wywiad z pacjentem, w którym może ustalić kompletną listę przyjmowanych przez niego leków, dopasować je do aktualnego stanu pacjenta, wdrożyć odpowiednie lub wykluczyć niepotrzebne leki. Koncyliacja lekowa jest tak samo ważna na każdym etapie leczenia pacjenta - zarówno w trakcie, jak i po hospitalizacji. Polskie Towarzystwo Farmacji Klinicznej w 2021 roku jako pierwsze opublikowało dokument, który pomaga farmaceutom wprowadzić proces koncyliacji lekowej do polskich szpitali.

PRZECZYTAJ TAKŻE: “Mamy unikalne umiejętności, jeżeli chodzi o opiekę nad pacjentem”. Rola farmaceuty klinicznego w przychodni POZ

Jak podkreślił Marek Tombarkiewicz, koncyliacja lekowa to rzecz niezwykłej wagi, o której mówi się coraz więcej przez ostatnie zmiany w przepisach. Jednym z elementów koncyliacji lekowej jest bezpieczna farmakoterapia, będąca elementem procesu jakościowego, który w Polsce jest prowadzony przez Centrum Monitorowania Jakości przy Ministerstwie Zdrowia jako akredytacja szpitalna. Ekspert dodał, że koncyliacja lekowa powinna być świadczeniem, które można otrzymać także w aptece ogólnodostępnej.

– Ustawa o zawodzie farmaceuty wreszcie dała podstawę prawną do zajęcia się tym problemem i ustanowieniem wykonywania tego typu świadczeń przez farmaceutów. Farmaceuci są wysoko wykwalifikowaną częścią personelu medycznego i mogą udzielać świadczeń zdrowotnych. Szczególnie pokazała to pandemia, podczas której pojawiły się szczepienia w aptekach. Dzięki tej ustawie parę rzeczy udało się sformalizować, np. w formie przeglądów lekowych farmaceuci otrzymali uprawnienie, by weryfikować terapię zaleconą przez lekarza. Jednak nie każdy farmaceuta może przeprowadzać koncyliację lekową, trzeba do tego mieć ukończoną specjalizację - mówił M. Tombarkiewicz.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Farmacja kliniczna: jakie rozwiązania z modelu brytyjskiego można wprowadzić w polskich szpitalach?

Im pacjenci są starsi, tym mają więcej chorób i chodzą do większej liczby specjalistów, a każdy ze specjalistów ma leki ze swojej działki, które chętnie przepisuje. Gdy te leki się kumulują, zaczyna się robić problematycznie. To właśnie rola farmaceutów, żeby mieć możliwość usunięcia tego problemu - dodał specjalista.

Szpitale potrzebują wewnętrznego systemu zapewnienia jakości farmakoterapii

Dyrektor NIGRiR przypomniał, że w ustawie o szczególnej opiece geriatrycznej, podpisanej przez prezydenta 4 września, jest zapis, że zapewnienie tej opieki to także zapewnienie koncyliacji lekowej. Jednak w całej ustawie nie pada słowo „farmaceuta”, więc koncyliację lekową może zrobić inny specjalista, czyli np. lekarz geriatra, ale nie farmaceuta.

Można to jednak zrealizować w pośredni sposób, np. poprzez pracę w Centrach Zdrowia 75+, które, zgodnie z ustawą, będą tworzone albo w ramach struktury podmiotu leczniczego, czyli szpitala z oddziałem geriatrycznym, albo nowej jednostki. Wówczas farmaceuci zatrudnieni w aptekach szpitalnych lub działach farmacji będą mogli przeprowadzać koncyliację lekową.

– Ponadto w ustawie o jakości opieki i bezpieczeństwa pacjenta znajdziemy również ważne zapisy, np. szeroką definicję zdarzeń niepożądanych, w tym także błędów w farmakoterapii, czyli tzw. błędy lekowe. Ta ustawa jasno nakazuje, że zdarzenia niepożądane, w tym zdarzenia lekowe, należy raportować oraz analizować, by poprawiać pracę systemu. Jest zatem konieczność tworzenia wewnętrznego systemu jakości w szpitalu. Będzie trzeba zidentyfikować ryzyka występowania tych zdarzeń, monitorować je i analizować. Dla lekarza każdy taki dokument, który powstaje ma dużą wartość. To są naprawdę bardzo poważne problemy i oby ta wiedza, nie tylko w gronie farmaceutów się szerzyła, ale także wśród lekarzy - przekonywał Marek Tombarkiewicz.

Jest to ważne tym bardziej że działania niepożądane leków, jak mówi ekspert, praktycznie nie są sprawozdawane przez lekarzy do URPL, mimo że mają taki obowiązek.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Tombarkiewicz: nie możemy czekać na centra zdrowia 75 plus, czas na nowe oddziały geriatryczne

Przyjęcie pacjenta do szpitala i wypis z niego - tu najczęściej dochodzi do błędów lekowych

Jak uważa ekspert, zespół terapeutyczny współpracujący razem w szpitalu to rzecz niezwykłej wagi. Tu powinna być symbioza między lekarzami a farmaceutami i pielęgniarkami, które realizują zlecenia. Przyjęcie pacjenta do szpitala i wypis z niego to sytuacje, w których najczęściej dochodzi do błędów lekowych. Newralgiczny moment to przyjęcie pacjenta do szpitala. Wtedy trzeba zebrać jak najlepszy wywiad z pacjentem, także u opiekuna, jeśli mamy do czynienia z seniorami, np. chorującymi na otępienie. W wywiadzie trzeba zwrócić uwagę na leki stale i okresowo przyjmowane, maści, krople, różnego rodzaju suplementy diety. Taki wywiad należy przeprowadzić nie później niż 24 godziny od przyjęcia.

Odpowiedzialnością farmaceutów jest też taka współpraca z zarządami szpitali, żeby jak najlepiej przekazywać swoją wiedzę - właśnie w postaci udział w zespołach terapeutycznych, prowadzenia szkoleń lub analizy dokumentacji medycznej. Takie elementy są znane w akredytowanych szpitalach i dobrze funkcjonują.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Tombarkiewicz: instytuty to nie są “zwykłe” szpitale. Oczekują realnych działań naprawczych

Fundacja Aktywni Obywatele stworzyła raport, w którym przeanalizowała szczegółowo trzy kryteria podejścia do pacjenta, szczególnie senioralnego. Najważniejszym ich celem jest ograniczenie ryzyka w terapii osób starszych.

Sposób podejścia do pacjenta i wykonania koncyliacji lekowej

- Każdy geriatra, ale także lekarz, w tym lekarz POZ, który przyjmuje osoby starsze, powinien znać te kryteria - twierdził ekspert. Te kryteria to:

1. Układ narządowy - jakie są najczęściej stosowane leki i zagrożenia z nimi związane.

2. Wpływ leków na upadki - u seniorów z racji wieku i zaburzeń różnego rodzaju dochodzi częściej do upadków.

3. Depreskrypcja - usuwanie leków, które mogą wpływać na konkretne zaburzenia. Im mniej tym lepiej, ale oczywiście w pewnych granicach.

Komu zlecać koncyliację lekową? Otóż, jak stwierdził M. Tombarkiewicz, czasem trzeba wybrać, ponieważ nie da się zająć wszystkimi pacjentami. Uważa on, że należy zacząć od seniorów, następnie są to pacjenci przyjmujący 5 i więcej leków oraz ci z niewydolnością nerek.

Istnieją dwa modele koncyliacji lekowej:

• proaktywny - najlepsze informacje o lekach, jest sporządzana przed zleceniem leków w oddziale, w momencie przyjmowania zbierany jest wywiad, lista leków jest sprawdzana i na tej podstawie terapia jest zlecana w oddziale,

• retrospektywny - pacjent jest przyjmowany, leki zlecane w oddziale, potem sprawdza się, co pacjent brał wcześniej, czy leki zlecone na oddziale trzeba modyfikować.

Zdaniem dyrektora NIGRiR zdecydowanie lepszy jest model proaktywny.

PRZECZYTAJ TAKŻE: I Sympozjum Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej, 28-29 września 2023

Koncyliacja lekowa może ograniczyć niepotrzebne koszty

Na koniec wykładu lekarz przyjrzał się kosztom, które wynikają z braku koncyliacji lekowej.

– Koszt globalny, jeśli chodzi o błędy w preskrypcji pacjentów szpitalnych, to od 4 do 22 mld euro. Koszty w POZ są jeszcze większe z tego tytułu, nawet 10-krotnie więcej kosztują błędy lekowe preskrypcji lekarzy rodzinnych w stosunku do błędów po wypisie ze szpitala. Kiedy najczęściej dochodzi do błędów? To sytuacje przekazywania informacji między oddziałami oraz, kiedy pacjent jest nieprzytomny i nie może sam powiedzieć o przyjmowanych lekach, następnie wypis i informacja z POZ do szpitala na temat leków pacjenta. 50% błędów przy ordynowaniu leków powstaje przy przyjęciu i wypisie ze szpitala, 30% z tych błędów ma negatywny wpływ na zdrowie pacjentów - wyliczał dyrektor NIGRiR.