Cytologia płynna z testem HPV-DNA powinna być standardem we wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest w 100 proc. wyleczalny, jeśli zostanie wykryty w stadium zmian przednowotworowych lub w fazie wczesnej inwazji. Pozwalają na to regularnie wykonywane badania profilaktyczne.

- Problem jednak w tym, że Polki nie zgłaszają się na rutynowe badania ginekologiczne - wskazuje specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii prof. dr hab. n. med. Mariusz Zimmer, kierownik II Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Jak przypomina, kobiety powinny je wykonywać raz w roku.

- Ponadto nierzadko bagatelizują one objawy, które mogą być pierwszym sygnałem toczącej się choroby szyjki macicy, takie jak: często nawracające upławy z pochwy, plamienia międzymiesiączkowe lub, co najgorsze, krwawienia kontaktowe np. po współżyciu. Dlatego rak szyjki macicy to nowotwór „na własne życzenie” - podkreśla ginekolog.

Cytologia - pierwsze badanie wkrótce po rozpoczęciu współżycia

Cytologię powinny regularnie wykonywać kobiety, które współżyją seksualnie. Pierwszy raz na badanie należy się zgłosić wkrótce po rozpoczęciu współżycia.

- Na raka szyjki macicy może zachorować nawet dwudziestokilkuletnia kobieta. Faktem jest, że ten nowotwór rozwija się wolno, mniej więcej 10 lat. Można powiedzieć, że natura dała nam czas na jego wykrycie. Jeśli kobieta rozpoczęła współżycie mając ok. 16 lat, to w wieku 26 lat możliwe jest wystąpienie nowotworu już w stadium zaawansowanym - wyjaśnia prof. Zimmer.

A leczenie raka szyjki macicy w późnej fazie rozwoju może być związane z niepłodnością

- Rak szyjki macicy w stadium zaawansowanym wiąże się z wycięciem narządu rodnego, co uniemożliwia zajście w ciążę i urodzenie dziecka. Dlatego tak ważne jest, aby odpowiednio wcześnie rozpoznać ten nowotwór - podkreśla profesor.

Rak szyjki macicy. Główny winowajca - wirus brodawczaka ludzkiego

W 2008 r. nastąpiła rewolucja w sposobie wczesnego rozpoznawania raka szyjki macicy. Niemiecki lekarz Harald zur Hausen otrzymał wówczas Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny za wykrycie, iż raka szyjki macicy wywołuje wirus brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus, HPV), który przenoszony jest przede wszystkim drogą płciową. Prof. Mariusz Zimmer uspokaja jednak, że nie u każdej kobiety zakażonej tym wirusem dojdzie do rozwoju raka szyjki macicy.

- Każdy wirus, także HPV, jest zwalczany przez organizm, podobnie jak np. koronawirus SARS-CoV-2. Jeśli organizm pokona infekcję wirusem brodawczaka ludzkiego, nie istnieje ryzyko rozwoju raka szyjki macicy. Jeśli jednak organizm nie zwalczy tego wirusa i dojdzie do przetrwałego zakażenia, to w ok. 70 proc. takich przypadków rozwinie się rak szyjki macicy - wyjaśnia ginekolog.

Sama cytologia, czyli badanie mikroskopowe komórek, nie jest już wystarczające w ocenie szyjki macicy.

- Oprócz tego, jak wygląda komórka, należy również wiedzieć, czy znajduje się w niej wirus HPV - wskazuje prof. Zimmer.

Dodaje, że obecnie diagnozuje się 14 typów wirusa HPV wysokiego ryzyka (ang. high risk HPV, HR-HPV). W tej grupie największy potencjał kancerogenny mają typy: 16 i 18 (choć mówi się już o trzecim — 31).

Zalety cytologii na podłożu płynnym

Obecnie są prowadzone dwa rodzaje badań cytologicznych, wykorzystywanych w diagnostyce raka szyjki macicy: cytologia konwencjonalna (standardowa, „szkiełkowa”) oraz cytologia na podłożu płynnym (cienkowarstwowa, ang. Liquid-Based Cytology, LBC).

- Sposób pobierania wymazu z szyjki macicy podczas płynnej cytologii jest taki sam, jak w czasie wykonywania badania tradycyjnego. Jednak później materiał jest przenoszony na inne podłoże i inaczej opracowywany w laboratorium - wyjaśnia prof. Zimmer.

- W tzw. cytologii klasycznej wymaz zostaje przeniesiony na szkiełko, gdzie jest utrwalony preparatem alkoholowym. W przypadku cytologii na podłożu płynnym materiał zostaje umieszczony w słoiczku ze specjalnym płynem. Taki preparat jest wyższej jakości, dzięki czemu cytolog może precyzyjniej go ocenić - dodaje ekspert.

Wynik badania cytologicznego na podłożu płynnym jest pewniejszy niż przy metodzie klasycznej.

- Odsetek wyników fałszywie ujemnych, a więc błędnie wskazujących na brak nowotworu, podczas gdy ten faktycznie występuje, sięga w konwencjonalnej cytologii nawet 30 proc. Oznacza to, że co trzeci wynik jest niepewny. Dlatego cytologię należy wykonywać często, raz w roku, aby wyeliminować błąd pomiaru - zaznacza specjalista.

Najważniejszą przewagą cytologii płynnej jest to, że tak pobrany materiał można wykorzystać do dalszych badań, np. w celu sprawdzenia, czy w komórkach szyjki macicy znajduje się wirus HPV. Takiej możliwości nie ma w przypadku cytologii konwencjonalnej z powodu sposobu, w jaki zostaje utrwalony materiał.

– Cytologia na podłożu płynnym, która umożliwia jednoczesne wykonanie badania cytologicznego i wirusologicznego, bardziej precyzyjnie i wiarygodnie określa stan szyjki macicy. W tym przypadku liczba wyników fałszywie ujemnych jest zminimalizowana. Dlatego płynna cytologia z testem HPV-DNA powinna być standardem we wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy - podkreśla prof. Mariusz Zimmer.

Dodaje, że w niektórych krajach już nie wykonuje się badania cytologicznego, tylko test HPV-DNA.

- Jednak obecnie jeszcze za wcześnie na stwierdzenie, że test HPV-DNA wykonywany samodzielnie jest wystarczający w diagnostyce raka szyjki macicy. Dlatego wspólne badanie cytologiczne i wirusologiczne uznaje się za optymalny standard postępowania we wczesnym rozpoznawaniu patologii szyjki macicy - zaznacza ekspert.

Rak szyjki macicy - badanie przesiewowe na nowych zasadach

W związku z powyższym zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników opracował nowy algorytm postępowania w badaniu przesiewowym w kierunku raka szyjki macicy. Pierwszym autorem wytycznych jest prof. Mariusz Zimmer*.

Głównym postulatem ekspertów jest zastąpienie konwencjonalnej cytologii, na której jest oparty Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w Polsce, cytologią na podłożu płynnym.

- Algorytm postępowania, który został opracowany przez 15 ekspertów z różnych regionów Polski, opiera się na najnowszych możliwościach diagnostycznych i stara się uwzględniać ich dostępność w naszym kraju. To bardzo ważne, bo nie jest sztuką stworzyć takie rekomendacje, jak w najbogatszych państwach świata, z bardziej rozwiniętymi systemami ochrony zdrowia. Ale jak potem je wdrożyć w kraju, w którym nie jest to możliwe? - zauważa prof. Zimmer.

W algorytmie określono sposób postępowania w zależności od grupy wiekowej: ≤30. roku życia lub >30. roku życia (do 70. r.ż.). Schemat obejmuje różne warianty wyniku badania diagnozującego szyjkę macicy, uwzględniając zarówno cytologię, jak i ocenę obecności wirusa HPV (co-test, czyli wspólny test).

- Większe zróżnicowanie możliwych do otrzymania wyników sprawia, że stają się one bardziej „zagmatwane”. Jednak algorytm jednoznacznie ukierunkowuje, jak postępować z danymi wynikami badań. Stanowi swego rodzaju „mapę drogową” dla lekarzy” - objaśnia ginekolog.

Algorytm wskazuje sposób postępowania w przypadku stwierdzenia nieprawidłowych komórek w badaniu cytologicznym i dodatniego wyniku badania na obecność wirusa HPV, ale określa również dalsze działanie po wykryciu konkretnych typów tego wirusa.

- W przypadku wyodrębnienia wirusów HPV onkogennych, w tym dwóch typów wysoce onkogennych (16 i 18), algorytm przewiduje odrębną ścieżkę postępowania, przyspieszającą diagnostykę raka szyjki macicy - mówi prof. Mariusz Zimmer.

Podkreśla przy tym, że schemat uwzględnia także sposób postępowania w przypadku otrzymania wyniku tradycyjnego badania cytologicznego.

Kiedy jest wskazana kolposkopia?

Wyniki badania cytologicznego i wirusologicznego pozwalają jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy w dalszej kolejności konieczne jest wykonanie inwazyjnego badania kolposkopowego.

- Kolposkopia to bardzo precyzyjnie badanie, które polega na ocenie szyjki macicy w powiększeniu. Jego celem jest uwidocznienie nieprawidłowo zmienionych miejsc. W przypadku ich wykrycia pobiera się z nich wycinki, na podstawie których można określić, czy mamy do czynienia ze stanem zapalnym, czy z chorobą nowotworową - przypomina ginekolog.

Zaznacza przy tym, że opracowany schemat postępowania uwzględnia także nowe możliwości diagnostyczne, oparte na sztucznej inteligencji. Chodzi o urządzenia, które analizują obrazy uzyskane podczas kolposkopii z pomocą algorytmów AI.

- Obecnie takie badania diagnostyczne pozwalają ukierunkować działania profilaktyczne i lecznicze w obrębie szyjki macicy, które mogą być szybsze lub wolniejsze - wyjaśnia prof. Mariusz Zimmer.

Rak szyjki macicy - w Polsce są refundowane tylko tradycyjne badania

Obecnie w Polsce cytologia na podłożu płynnym i test HPV-DNA nie są dostępne dla kobiet w ramach NFZ.

- Ministerstwo Zdrowia refunduje tylko najstarszą, najprostszą formę badania, jaką jest tradycyjna cytologia. Wiem jednak, że są prowadzone rozmowy środowiska naukowego z resortem w sprawie oparcia screeningu w raku szyjki macicy na cytologii płynnej.Teraz ruch należy do decydentów - wskazuje ekspert.

Podkreśla przy tym, że wykonywanie badań w celu wczesnego wykrycia raka szyjki macicy jest szczególnie ważne w czasie pandemii COVID-19, gdy zgłaszalność na profilaktyczną cytologię spadła do rekordowo niskiego poziomu 12,1 proc. (dane NFZ z 1.02.2022 r.), co ma swoje konsekwencje.

- Obecnie odnotowuje się większą liczbę przypadków raka szyjki macicy w zaawansowanym stadium. Dlatego należy podejmować wszelkie działania, które przekonają kobiety do wizyty u ginekologa w celu wykonania cytologii - podkreśla prof. Zimmer.

Zwraca jednak uwagę, że opublikowane przez NFZ wyniki dotyczące zgłaszalności na te badania mogą być nieco zafałszowane.

- W Polsce ginekologia, podobnie jak stomatologia, jest sprywatyzowana. Część pacjentek wykonuje cytologię w prywatnych gabinetach, dlatego rzeczywista zgłaszalność na to badanie może być trochę większa - wyjaśnia.

Przykład Finlandii przekonuje

W większości innych krajów europejskich wykonywanie cytologii na podłożu płynnym i testu HPV-DNA jest już standardem. Przekłada się to na większą wykrywalność raka szyjki macicy we wczesnym stadium rozwoju, a co za tym idzie — na mniejszą liczbę zgonów z powodu tego nowotworu.

- Zachorowalność na raka szyjki macicy we wszystkich krajach Europy jest podobna, ale wykrywalność i śmiertelność z powodu tego nowotworu jest już różna. A są to parametry, które świadczą o jakości ochrony zdrowia. W Polsce są one znacznie wyższe niż w innych krajach europejskich - zaznacza ginekolog.

Dodaje, że w Europie to kraje skandynawskie przodują w badaniach profilaktycznych w kierunku raka szyjki macicy.

- Zawsze za wzór była stawiana Finlandia, w której dzięki badaniom przesiewowym opartym na cytologii niemalże wyeliminowano raka szyjki macicy. Umieralność na ten nowotwór w tym kraju jest znikoma. W Polsce rak szyjki macicy jest po raku piersi najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów narządu rodnego wśród kobiet. Dlatego należy dążyć do tego, by cytologia na podłożu płynnym była finansowana ze środków publicznych i dostępna dla całej populacji polskich kobiet - podsumowuje prof. Mariusz Zimmer.

* Schemat postępowania w screeningu Raka Szyjki Macicy (RSM) Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników - wersja XII 2021. https://www.ptgin.pl/node/82

PRZECZYTAJ TAKŻE: Pilotaż testu HPV-DNA: bliżej przełomu w profilaktyce raka szyjki macicy

“Oblicza Medycyny”. Sztuczna inteligencja pomaga w diagnostyce raka szyjki macicy