Cukrzyca vs choroby sercowo-naczyniowe

Potwierdzeniem słów profesora Strojka jest marcowa publikacja naukowców z Kopenhagi (Circulation 2008, 117: 1945-1954), którzy przeprowadzili ogromne badanie epidemiologiczne obejmujące całą populację Duńczyków w wieku powyżej 30 lat, czyli 3,3 miliona osób. Wśród nich 71,8 tysiąca chorowało na cukrzycę typu 1 lub 2, a 79,5 tysiąca przebyło zawał mięśnia sercowego. Przez 5 lat skrupulatnie odnotowywano wszystkie zgony osób z cukrzycą i przebytym zawałem mięśnia sercowego, zwracając szczególną uwagę na przyczynę śmierci. Postępowanie takie było możliwe dzięki istniejącym w Danii wyczerpującym narodowym rejestrom medycznym. Stwierdzono, że relatywne ryzyko śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosi u kobiet z cukrzycą 2,45, a u kobiet z przebytym zawałem mięśnia sercowego - 2,62. W przypadku mężczyzn ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego wynosi 2,42 u tych, którzy chorują na cukrzycę i 2,44 u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie. Według autorów, głównym wnioskiem z badania jest to, że wszystkie osoby mające ponad 30 lat i wymagające leczenia hipoglikemizującego (niezależnie od płci i rodzaju cukrzycy) znajdują się w grupie wysokiego ryzyka kardiologicznego, podobnie jak osoby z przebytym zawałem mięśnia sercowego i niechorujące na cukrzycę. Stwierdzono także, że zawał mięśnia sercowego u pacjentów z cukrzycą 2 razy częściej kończy się śmiercią niż u osób, które nie chorują na cukrzycę. Duńscy badacze zasugerowali zatem, aby u każdego pacjenta z cukrzycą indywidualnie rozważać zasadność podawania codziennych, profilaktycznych dawek aspiryny, statyn i inhibitorów konwertazy angiotensyny.

"Tak" dla statyn u cukrzyków

O tym, że statyny powinny być rutynowo stosowane u wszystkich diabetyków przekonują też wyniki metaanalizy danych z 14 badań klinicznych dotyczących skuteczności terapii tymi lekami u chorych na cukrzycę, przeprowadzonej przez międzynarodową grupę badawczą Cholesterol Treatment Trialist Collaborators (CTT), opublikowane w styczniu tego roku w czasopiśmie Lancet (2008, 371: 117-125). Łącznie w analizowanych badaniach uczestniczyło ponad 18 tys. osób z cukrzycą i ponad 71 tys. osób bez cukrzycy. Stwierdzono, że częstość występowania poważnych powikłań ze strony układu krążenia (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, konieczność rewaskularyzacji) u wszystkich osób, które otrzymywały statyny, zmalała o jedną piątą. Efekt leczenia statynami pacjentów z cukrzycą był tak samo wyraźny, niezależnie od tego, czy występowała u nich choroba układu sercowo-naczyniowego (choroba wieńcowa, choroba naczyń obwodowych lub naczyń mózgowych, nadciśnienie), czy nie. Korzystny wpływ terapii statynami u osób z cukrzycą nie zależał także od rodzaju cukrzycy, płci, wieku, BMI, ciśnienia krwi, palenia papierosów i filtracji kłębuszkowej nerek.

Ważna kontrola ciśnienia

Po raz pierwszy wykazano, że dążenie jedynie do poprawy kontroli stężenia glukozy we krwi nie prowadzi do skutecznego zmniejszenia częstości późnych powikłań cukrzycy w badaniu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (BMJ 2000, 321: 405-412). Badanie to prowadzono w 23 ośrodkach w Anglii, Szkocji i Irlandii Płn. w grupie 5 tys. pacjentów przez okres 10 lat. Oceniano w nim zależność pomiędzy glikemią a ryzykiem powikłań makro- i mikronaczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Zaobserwowano, że kontrola glikemii zapobiega powikłaniom o typie mikroangiopatii, ale nie zauważono znamiennej różnicy pomiędzy chorymi z dobrze i z niedostatecznie wyrównaną glikemią w zakresie powikłań ze strony dużych naczyń krwionośnych.
Okazało się, że równie ważnym czynnikiem jest kontrola ciśnienia tętniczego. Dowiodło tego także badanie STENO 2 (New England Journal of Medicine 2008, 358: 580-591), które prowadzono na niewielkiej grupie 160 chorych. Autorzy tego badania doszli do wniosku, że wieloletnie, intensywne leczenie z wykorzystaniem wielu leków z różnych klas terapeutycznych zmniejsza ryzyko wystąpienia późnych powikłań cukrzycy (w tym powikłań sercowo-naczyniowych) o ponad 50 proc.
Na podstawie wyników badań UKPDS i STENO 2 wysnuto hipotezę, że niemal wszyscy pacjenci z cukrzycą wymagają terapii hipotensyjnej, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego. Między innymi w celu weryfikacji tej hipotezy zaprojektowano duży program kliniczny ADVANCE z udziałem 11 140 pacjentów z całego świata. Rezultaty otrzymane w ramieniu nadciśnieniowym badania ADVANCE były prezentowane we wrześniu 2007 r. podczas kongresu European Society of Cardiology. W czasie ponad 4-letniej obserwacji stwierdzono, że w grupie pacjentów stosujących skojarzoną terapię peryndoprylem i indapamidem występuje istotne zmniejszenie liczby zgonów, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, przypadków chorób sercowo-naczyniowych oraz chorób nerek. Rezultaty takie zaobserwowano zarówno w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, jak i bez nadciśnienia.
We wrześniu 2008 r., podczas kongresu European Association for the Study of Diabetes (EASD) w Rzymie, zostaną ogłoszone kolejne wyniki badania ADVANCE, tym razem dotyczące postępowania skrzyżowanego, łączącego intensywną kontrolę glikemii i intensywną kontrolę nadciśnienia.
"Ponieważ postępowanie wielokierunkowe u chorych na cukrzycę znajduje się już w zaleceniach towarzystw diabetologicznych, na kongresie w Rzymie spodziewamy się potwierdzenia słuszności tych zaleceń" - mówi dr med. Leszek Czupryniak z Kliniki Chorób Przewodu Pokarmowego i Przemiany Materii UM w Łodzi, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.