Co należy poprawić w ustawach o jakości i prawach pacjenta? [RAPORT]

29 listopada, podczas konferencji prasowej zorganizowanej przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie wspólnie z Centrum Oceny Skutków Regulacji Uniwersytetu Warszawskiego (COSR) omówiono raport przygotowany przez Centrum, w którym wskazano słabości w przyjętej ustawie o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta oraz znowelizowanej ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

W ocenie ekspertów COSR, przyjęcie ustaw zasadniczo przyczyniło się do poprawy jakości systemu opieki zdrowotnej, w tym bezpieczeństwa pacjentów. W przygotowanej analizie wykazano jednak istotne słabości regulacji - m.in. nieścisłości definicyjne, naruszenie zasady równości, zbyt dużą rolę prezesa NFZ, niskie świadczenia kompensacyjne dla pacjentów oraz brak objęcia przez system przychodni oraz prywatnej opieki medycznej.

Dr Kumor: wciąż nie mamy prawdziwej zasady no-fault

Wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej dr Klaudiusz Komor przypomniał, jak wyglądały prace nad przyjętą ustawą o jakości ze strony samorządu lekarskiego.

– Kwestia jakości dla samorządu lekarskiego jest kwestią kluczową, zarówno z punktu widzenia pracy medyków, jak i przede wszystkim bezpieczeństwa pacjenta. Rządowy projekt nie zawierał żadnego istotnego elementu, który miałby wpływ na poprawę tej jakości i na bezpieczeństwo pracy medyków. Środowisko lekarskie i samorządowe podjęło własne inicjatywy, powierzając bardzo trudną i odpowiedzialną rolę przygotowania takiego projektu zespołowi wybitnych fachowców pod kierownictwem dr Piotra Pawliszaka, prezesa ORL w Warszawie. W efekcie do Sejmu wróciły dwa projekty, które tak naprawdę zapoczątkowały proces zmian w kierunku jakości. Wprowadzenie w Polsce zasady no-fault jest kluczowe. To czas, aby działać, proponować i przekonywać do naszego samorządowego projektu tej ustawy.

I dodał: – Nie mamy takiej prawdziwej zasady no-fault – zasady poprawy jakości, która opiera się na ewentualnym znajdowaniu błędów, analizowaniu, a nie szukaniu winnych.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej - ważne terminy obowiązywania przepisów

Pawliszak: nowy rząd daje nadzieję na ewentualną reewaluację przepisów

Piotr Pawliszak, prezes ORL w Warszawie, przyznał, że ustawy, które zostały przyjęte przez Sejm, choć niedoskonałe, są znakomitym szkieletem do dalszej pracy.

– Nowy rząd, nowa kadencja dają nadzieję na ewentualną reewaluację tych przepisów, jako samorząd pozostajemy gotowi na dialog. Również na głosy krytyki, na poszerzanie grona ekspertów, którzy wypowiadają się w tej kwestii, tak aby te przepisy były zgodne z intencją i z nazwą, aby służyły pacjentom - podkreślił.

Prezes warszawskiej ORL zwrócił także uwagę na różnice pomiędzy ustawą samorządową a ustawami, które zostały przyjęte.

– Rzecznik praw pacjenta wysłuchał części naszych uwag i zaadaptował do finalnej wersji: dostęp bez kolejki do świadczenia opieki zdrowotnej dla pacjentów, u których wystąpiły poważne konsekwencje medyczne niepożądanych zdarzeń medycznych, waloryzacja świadczeń co roku, alternatywne źródło finansowania polegające na składkach od podmiotów leczniczych, objęcie placówek prywatnych i placówek nieszpitalnych, koordynator leczenia poważnych następstw zdrowotnych - wymieniał.

Odnośnie do ustawy o jakości różnice dotyczyły m.in. możliwości anonimowego zgłaszania, większego nacisku na gromadzenie i analizę danych, włączenia konsultantów krajowych i wojewódzkich, towarzystw naukowych, samorządów zawodowych w proces analiz i wypracowywania rekomendacji bezpieczeństwa, stworzenia dodatkowego systemu rejestracji zdarzeń niepożądanych czy modyfikacji zasad odpowiedzialności karnej.

Co należy zmienić w ustawie o jakości i ustawie o RPP?

O samym raporcie oraz wyniku analizy porównawczej z przyjętą ustawą o jakości i bezpieczeństwie pacjenta oraz zmianach w ustawie o Rzeczniku Praw Pacjenta mówili jego autorzy: dr. n. pr. Dawid Ziółkowski oraz dr n. pr. Miłosz Kłosowiak.

– Koncepcję przyjęcia tych ustaw oceniliśmy w raporcie pozytywnie. Wskazaliśmy szereg błędów, które wymagają jednak korekt. Mamy nadzieję, że nasz raport będzie przyczynkiem do podjęcia dyskusji na temat koniecznych zmian. Zmiana ministra zdrowia spowoduje konieczność ewaluacji tych projektów z nowej perspektywy politycznej. Ustawa niestety stanowi przejaw niskiego poziomu zaufania do samorządu lekarskiego i wnioskujemy o to, by je zwiększyć – komentował dr Ziółkowski, a dr Kłosowiak podkreślił: - W ustawie przyjęto pojęcie wskaźników. Jednym z nich jest wskaźnik kliniczny, który odnosi się do sytuacji, kiedy dokonywana będzie ocena śmiertelności, a ta nigdy nie jest taka sama i zależy od punktu wyjścia. Problem więc z tym wskaźnikiem jest taki, że inaczej będziemy oceniać ośrodki, które zajmują się przypadkami trudniejszymi, a inaczej te, gdzie przypadki są z natury łagodniejsze. Tego ustawodawca nie dostrzegł. A to właśnie narusza zasadę równości i w naszej opinii stanowi daleko idącą wątpliwość.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Lekarze przedstawili 27 postulatów dla jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwa pacjenta

Poniżej przedstawiamy wnioski autorów raportu pt. “Opinia Centrum Oceny Skutków Regulacji Uniwersytetu Warszawskiego do ustaw: o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta oraz o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw”.

Cały raport jest dostępny TUTAJ

1. Struktura obu ocenionych ustaw jest z perspektywy zasad poprawnej legislacji prawidłowa.

2. W państwach Unii Europejskiej ponad 1 na 10 pacjentów nadal doznaje uszczerbku na zdrowiu w wyniku błędów w zakresie bezpieczeństwa podczas opieki medycznej. W przypadku Polski są one odnotowywane w 7,6% hospitalizacji.

3. Ze względu na niesatysfakcjonujące propozycje odszkodowań w dotychczasowym trybie kompensacyjnym, w dużej części przypadków pacjenci zmuszeni są do dochodzenia swoich roszczeń na drodze sądowej, a coraz częściej postępowania przed wojewódzkimi komisjami ds. orzekania o zdarzeniach medycznych stanowią swoisty etap przedsądowy, w trakcie którego niskim kosztem sprawdzana jest zasadność roszczeń i szanse na uznanie powództwa przez sądem.

4. Według danych Ministerstwa Sprawiedliwości, sprawy dotyczące błędów medycznych trwają znacznie dłużej niż pozostałe sprawy o odszkodowanie – nawet dziesięć lat w porównaniu do czterech.

5. W związku z rosnącą świadomością bezpieczeństwa pacjenta i jego znaczenia, przedmiotowe kwestie stały się przedmiotem zainteresowania wielu instytucji międzynarodowych (WHO, UE, G20) i krajowych. Dlatego też zgodnie z zaleceniami Rady Europejskiej, wszystkie państwa członkowskie powinny tworzyć, utrzymywać lub doskonalić wszechstronne systemy zgłaszania zdarzeń i wyciągania wniosków w celu rejestrowania skali i przyczyn zdarzeń niepożądanych oraz opracowywania na tej podstawie skutecznych rozwiązań i sposobów reagowania.

6. Zgodnie z przyjętymi założeniami, krajowe systemy rejestrowania niepożądanych zdarzeń medycznych powinny: dostarczać informacji na temat skali, rodzajów i przyczyn błędów, zdarzeń niepożądanych i zdarzeń obarczonych dużym ryzykiem błędu oraz zachęcać pracowników opieki zdrowotnej do czynnego zgłaszania zdarzeń przez zapewnienie atmosfery otwartości, uczciwości i niewymierzania sankcji.

7. Raport Grupy Roboczej ds. Bezpieczeństwa Pacjentów i Jakości Opieki Zdrowotnej Komisji Europejskiej podkreśla rolę informacji zwrotnej niezbędnej do nieustannego poprawiania jakości opieki zdrowotnej. Aby taka informacja zwrotna mogła być przygotowana, należy zapewnić możliwie szeroki dostęp nie tylko do analiz, ale również do danych źródłowych. Tymczasem obecnie trudno jest choćby jednoznacznie wskazać dokładną liczbę błędów medycznych w Polsce, ponieważ nie ma ogólnopolskiego systemu monitorowania tego typu zdarzeń.

8. Pewną wartością omawianych ustaw jest sformułowanie w nich precyzyjnych definicji „zdarzenia niepożądanego” oraz „zdarzenia medycznego. Obydwie definicje legalne należy ocenić jako zasadniczo poprawne, jednak przyjęta w ustawie definicja zdarzenia medycznego jest zbyt wąska, ponieważ wyklucza kompensację za uszczerbek na zdrowiu spowodowany systemowym brakiem leków lub rozstrój zdrowia spowodowany zbyt długim czasem oczekiwania na uzyskanie świadczenia. Ujęcie możliwości uzyskania kompensacji choćby za rozstrój zdrowia spowodowany zbyt długim oczekiwaniem na uzyskanie pomocy medycznej (świadczenia) należy ocenić jako pożądane.

9. Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta proponuje mierzenie jakości w opiece zdrowotnej z wykorzystaniem wskaźników mieszczących się w zakresie obszarów: klinicznego, konsumenckiego i zarządczego (art. 4). W ocenie Autorów niniejszej opinii, warto rozważyć też inne grupy wskaźników, takie jak: czas oczekiwania na opiekę medyczną; wskaźniki związane z komunikacją i przekazywaniem informacji pomiędzy podmiotami świadczącymi usługi medyczne; wskaźniki związane z zakażeniami szpitalnymi; wskaźniki dotyczące stosowania procedur bezpieczeństwa; wskaźniki związane z personelem itp.

10. Wątpliwe wydaje się określenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jako podmiotu monitorującego spełnianie ww. wskaźników. Rodzi to ryzyko arbitralności, ponieważ Prezes NFZ jest organem administracji rządowej. Poza tym NFZ decyduje o wysokości przyznawanego finansowania dla danej jednostki.

11. Oceniając regulację wskaźnika klinicznego, wskaźnik ten może nosić znamiona naruszenia zasady równości (art. 32 Konstytucji RP). W ramach tego wskaźnika ocenia się np. śmiertelności po zabiegach. Ustawa nie różnicuje jednak zasad stosowania tego wskaźnika względem określonych okoliczności faktycznych.

12. Analizując wskaźnik konsumencki, wątpliwe wydaje się czy przeprowadzanie ankiet wśród pacjentów w każdym przypadku będzie możliwe i miarodajne (wiarygodne).

13. Nie wydaje się prawidłowe, że autoryzacji dokonuje Prezes NFZ. Stanowisko to wiąże się również z zagadnieniem omówionym w punkcie dotyczącym określania wskaźników monitorujących przez Prezesa NFZ. Tego rodzaju połączenie ról w ramach jednego organu rodzi ryzyko braku obiektywizmu.

14. Rada Akredytacyjna liczy 13 członków, w tym 9 członków powoływanych jest z ramienia administracji rządowej. Takie rozwiązanie może budzić wątpliwości w świetle art. 17 ust. 1 Konstytucji RP. Wydaje się, że aby Rada mogła funkcjonować zgodnie z postawionymi przed nią zadaniami, to niezbędna jest równowaga jeśli chodzi o sposób powoływania jej członków. Następstwem tego, że Konstytucja RP zawiera przepis dotyczący samorządów zawodowych i przewiduje dla nich rolę mającą wymiar prawny jest fakt, że ustawodawca nie może konstruować przepisów w taki sposób, które marginalizowałyby rolę samorządów zawodowych lub ich rolę sprowadzałyby do iluzorycznej.

15. Zadaniem Rady Akredytacyjnej jest wyrażanie opinii w sprawie, w której następnie rozstrzygnięcie (akredytację) wyda minister właściwy ds. zdrowia. Ponieważ rozstrzygnięcie ministra nie jest warunkowane treścią rekomendacji, wątpliwy wydaje się cel formułowania opinii przez Radę Akredytacyjną.

16. Ustawa o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw przewiduje powołanie Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych. Ponieważ tworzenie tych podmiotów poczytywane jest jako działanie na granicy obchodzenia prawa (wyłączanie wydatkowania środków spod kontroli Sejmu, jaką Sejm sprawuje nad wykonywaniem budżetu), powoływanie kolejnego funduszu ocenić należy negatywnie.

17. Wydaje się, że proponowana wysokość świadczeń kompensacyjnych jest za niska, co powodować może kierowanie przez pacjentów środków prawnych do sądów i prokuratur, z pominięciem systemu rekompensat ustawowych. Należy zatem rozważyć podniesienie wysokości świadczeń, co jak się zdaje – dotyczy zwłaszcza przypadku śmierci. Na jednoznaczną aprobatę zasługuje natomiast przewidziany mechanizm corocznej waloryzacji świadczeń.

18. System kompensacji wprowadzany przez ustawę o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw dotyczy wyłącznie zdarzeń, które mają miejsce w szpitalach. Biorąc pod uwagę to, że system ochrony zdrowia składa się także z innego rodzaju placówek (np. przychodni), uregulowanie systemu kompensacji szkód dla pacjenta wyłącznie w przypadku opieki zdrowotnej świadczonej w szpitalach nie realizuje celu, jaki postawiono przed ustawą i może być uznane za naruszające zasadę równości.

19. Kontrowersyjnym rozwiązaniem jest wyłączenie spod systemu kompensacji świadczeń opieki zdrowotnej, które nie są finansowane ze środków publicznych. Sytuacja pacjenta nie powinna być różnicowana względem tego, czy dany zabieg wykonywany będzie w ramach publicznej służby zdrowia, czy też jako usługa wykonywana odpłatnie.