Nie ma precyzyjnych danych na ten temat, ale z praktyki klinicznej wynika, że jest to bardzo częste schorzenie. Różne analizy wskazują, że choroba refluksowa przełyku dotyka w USA nawet 30 proc. populacji, natomiast w Europie ok. 20 proc. Ponadto zapadalność na nią stale się zwiększa — również wśród osób młodych, co ma niewątpliwy związek z niezdrowymi nawykami żywieniowym.

W kontekście danych dotyczących zachorowalności należy rozróżnić pacjentów z chorobą refluksową przełyku od tych, którzy zgłaszają się do lekarza ze zgagą, bo ta niekiedy może mieć inną przyczynę.

Co sprzyja rozwojowi choroby refluksowej?

Jej rozwój jest związany przede wszystkim z epidemią nadwagi i otyłości, jaką obserwujemy w ostatnich latach. Zbyt wysoka masa ciała mechanicznie wpływa na wzrost ryzyka cofania się treści pokarmowej do przełyku. Dodatkowo tkanka tłuszczowa jest bardzo aktywnym narządem hormonalnym, wydzielającym różnego rodzaju związki, które zaburzają prawidłowe funkcjonowanie dolnego zwieracza przełyku. Chorobę refluksową, częściej niż w populacji ogólnej, obserwuje się w grupie pacjentów z cukrzycą. Pomiędzy tymi schorzeniami nie ma bezpośredniego związku, ale w przebiegu cukrzycy typu 2 bardzo często współwystępują właśnie nadwaga i otyłość.

Pewną rolę w rozwoju choroby refluksowej przełyku przypisuje się również przyjmowaniu określonych leków: doustnych środków antykoncepcyjnych, azotanów i blokerów kanału wapniowego stosowanych w terapii zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz beta2-mimetyków wykorzystywanych w leczeniu schorzeń układu oddechowego. Istnieją także pewne cechy anatomiczne, które stanowią czynnik ryzyka rozwoju choroby refluksowej, np. przepuklina rozworu przełykowego przepony. Zaawansowany wiek, szczególnie u mężczyzn, może sprzyjać nie tylko samej chorobie, ale również jej powikłaniom.

Co ciekawe, do większej częstości przypadków choroby refluksowej najprawdopodobniej przyczynia się spadek liczby zakażeń Helicobacter pylori. Jest to bakteria, która powoduje wiele różnych chorób układu pokarmowego, ale akurat w kontekście choroby refluksowej może mieć ochronne właściwości.

Jakie objawy przyspieszają wizytę pacjenta u lekarza? W jaki sposób lekarz rodzinny może odróżnić chorobę refluksową przełyku od przejściowych dolegliwości dyspeptycznych?

Najczęstszym objawem choroby refluksowej przełyku jest zgaga, ale występuje ona także w przebiegu innych schorzeń, które należy wykluczyć, zanim postawimy diagnozę. Rzadsze są np. zgaga czynnościowa lub przełyk nadwrażliwy, musimy jednak wziąć je pod uwagę w diagnostyce różnicowej. W większości przypadków zgaga, czyli uczucie pieczenia za mostkiem, oznacza refluks. Choć zazwyczaj nie jest to objaw, który bardzo lekarzy niepokoi, to dla pacjentów okazuje się często kłopotliwy i dolegliwy, ponieważ zaburza codzienne funkcjonowanie.

Długotrwała i dokuczliwa zgaga nocna pogarsza jakość snu, co powoduje zmęczenie i obniżenie nastroju oraz często utratę apetytu, zwłaszcza że objawy zwykle nasilają się po posiłku. Innym typowym objawem choroby refluksowej może być cofanie treści pokarmowej do przełyku, a nawet jamy ustnej (tzw. regurgitacja), wynikające z zaburzeń prawidłowego funkcjonowania dolnego zwieracza przełyku. Rzadszym objawem choroby refluksowej jest, zazwyczaj towarzyszący zgadze, punktowy ból w klatce piersiowej, zlokalizowany bezpośrednio za mostkiem — niespełniający kryteriów bólu stenokardialnego. Jak wspomniałem, w większości przypadków jest to objaw towarzyszący, ale czasami występuje samodzielnie. W takich wypadkach najpierw należy wykluczyć kardiologiczne przyczyny dolegliwości.

Do pozaprzełykowych symptomów choroby refluksowej należą: przewlekły kaszel, chrypka, a nawet duszności, choć te są zdecydowanie rzadsze. Zdarza się jednak, że do gastroenterologa trafiają pacjenci skierowani przez laryngologa w celu dalszej diagnostyki, np. przewlekłego zapalenia krtani.

Czy w przebiegu choroby refluksowej zdarzają się objawy, które bezwzględnie powinny zaniepokoić lekarza?

Tak, ponieważ schorzenie to może przebiegać z poważnymi powikłaniami, o których świadczą tzw. objawy alarmowe. Należą do nich: spadek masy ciała, utrudnione połykanie, ból przy połykaniu (odynofagia), wymioty zabarwione krwią. Wystąpienie któregokolwiek z nich kwalifikuje pacjenta do wykonania diagnostyki endoskopowej, czyli gastroskopii. Przyspieszoną diagnostykę z pewnością należy wdrożyć w przypadku starszych chorych. Gdy zgłasza się do nas pacjent powyżej 40. roku życia, to nawet jeśli dokucza mu jedynie zgaga, powinniśmy wykonać gastroskopię.

Czy istnieją nieinwazyjne metody diagnostyki refluksu?

U części pacjentów można poprzestać na prawidłowo zebranym wywiadzie. Gdy w gabinecie lekarza POZ pojawi się chory poniżej 40. roku życia, który prezentuje typowe symptomy, a żadne objawy alarmowe nie świadczą o powikłaniach, wówczas można zastosować dwutygodniowe podstawowe leczenie lekiem z grupy inhibitorów pompy protonowej w podwójnej dawce. Jeśli po takiej kuracji dolegliwości ustąpią, można stwierdzić z dużą dozą pewności, że była to choroba refluksowa. Oczywiście, taki chory nadal wymaga ścisłego nadzoru i interwencji, gdyby objawy wróciły.

Istnieją metody mniej inwazyjne niż gastroskopia, które z powodzeniem wykorzystuje się w diagnostyce choroby refluksowej oraz innych chorób układu pokarmowego, dających podobne objawy. Jest to na przykład badanie 24-godzinnej pH-metrii przełyku z impedancją, które pomaga ocenić dobową częstość epizodów refluksu w przełyku oraz jego charakter i zasięg. Niestety, jest to metoda stosunkowo trudno dostępna. Niewielu lekarzy potrafi również prawidłowo zinterpretować wynik badania.

W diagnostyce różnicowej wykonuje się m.in. badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego w kierunku przepukliny rozworu przełykowego przepony lub manometrię oceniającą motorykę przełyku.

Jakie jeszcze choroby, poza wspomnianą przepukliną rozworu przełykowego, należy wykluczyć w diagnostyce różnicowej?

Zgaga jest dosyć częstą dolegliwością, ale zakres schorzeń, o których może świadczyć, nie jest szeroki. Na pewno w procesie diagnostycznym lekarz musi wykluczyć odchylenia anatomiczne, zgagę czynnościową i przełyk nadwrażliwy. W tym celu należy sięgnąć po badanie 24-godzinnej pH-metrii przełyku z impedancją.

Objawy mniej typowe, takie jak dysfagia czy ból w klatce piersiowej, kwalifikują chorego do poszerzonej diagnostyki w kierunku chorób onkologicznych, choćby raka przełyku. W takich wypadkach nieodzowne jest wykonanie gastroskopii.

Czy u każdego pacjenta konieczne jest od razu włączenie farmakoterapii? Jakie miejsce w leczeniu choroby refluksowej zajmuje modyfikacja stylu życia i sposobu odżywania?

Teoretycznie zmiana nawyków żywieniowych jest prostszą metodą leczenia, ale w praktyce dla chorego często wiąże się z dużymi trudnościami. Z pewnością należy wskazać pacjentowi, że redukcja masy ciała poprawia skuteczność farmakoterapii. Warto też przekazać choremu, że obecność pewnych produktów w diecie może nasilać objawy. Pacjent z chorobą refluksową powinien ograniczyć spożycie tłustych potraw, alkoholu, kawy, pomidorów i czekolady, choć jest to mocno indywidualna sprawa. Nie należy narzucać choremu restrykcyjnych zasad dotyczących diety, ponieważ może być to zwyczajnie nieskuteczne, ale można zwrócić uwagę na zasadność regularnego spożywania mniejszych posiłków.

Jak wygląda schemat farmakoterapii?

Podstawą farmakoterapii pozostają inhibitory pompy protonowej. To bezpieczne leki pierwszego wyboru, które skutecznie hamują wydzielanie kwasu solnego. Nie działają wprawdzie na przyczynę choroby refluksowej, ale, najogólniej mówiąc, zmniejszają toksyczność treści pokarmowej zarzucanej do przełyku. Inhibitory pompy protonowej są lekami znanymi od lat. W tej chwili dostępnych jest wiele preparatów, które można dobrać do indywidualnych potrzeb pacjenta. Większość z nich powinna być przyjmowana rano na czczo, ok. pół godziny przed śniadaniem. Należy uczulić chorego na właściwy sposób przyjmowania leku, bo często warunkuje to skuteczność terapii.

Inhibitory pompy protonowej bywają jednak nadużywane. Zawsze po zakończeniu podstawowego leczenia lekarz powinien podjąć próbę ich odstawienia lub redukcji dawki — oczywiście, jeśli dolegliwości ustąpiły. Mimo że co jakiś czas pojawiają się wątpliwości co do bezpieczeństwa leczenia z wykorzystaniem IPP, na razie brakuje twardych dowodów na potwierdzenie takiej tezy. Czasami posiłkujemy się lekami z grupy blokerów receptora H2, np. ranitydyną, jako dodatkowym preparatem w połączeniu z IPP w leczeniu epizodów nocnej zgagi. Blokery receptora H2 wykazują zjawisko tachyfilaksji, czyli w miarę przewlekłego stosowania działają coraz słabiej. Nie są również tak bezpieczne jak IPP. W przypadku zalegania treści pokarmowej w żołądku można wspomagająco zastosować leki prokinetyczne.

Jakie są wskazania do leczenia zabiegowego?

Gdy farmakoterapia nie przynosi rezultatów, należy najpierw upewnić się, że pacjent właściwie przyjmuje leki, zalecić redukcję masy ciała. Modyfikacja sposobu odżywiania i prawidłowa farmakoterapia w większości przypadków pozwalają na utrzymanie choroby refluksowej przełyku w ryzach.

Leczenie zabiegowe jest dziś rzadko stosowane. Wskazaniem do jego wdrożenia jest brak tolerancji na leki lub niechęć ze strony pacjenta do ich przewlekłego stosowania. Ponadto wskazaniem mogą być poważne powikłania, jak oporne na farmakoterapię zapalenie przełyku lub duża przepuklina rozworu przełykowego.

O kim mowa

Dr hab. n. med. Piotr Eder jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i gastroenterologii, adiunktem w Katedrze i Klinice Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz zastępcą kierownika Oddziału Klinicznego Gastroenterologii Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego w Poznaniu.