Bóle dławicowe a PTCA

Na pytanie odpowiada doc. Barbara Lubiszewska, zastępca kierownika I Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie:

PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty), czyli koronaroplastyka jest zabiegiem rewaskularyzacyjnym, wykonywanym u chorych objawowych, tzn. z bólami dławicowymi, spowodowanymi istotnym zwężeniem tętnicy nasierdziowej, o średnicy zwykle powyżej 2-2,5-3 mm.
Angioplastyka wykonywana jest w trybie "ostrym" (natychmiastowym) w ostrym zespole wieńcowym, w przypadku ciasno zwężonej lub nawet zamkniętej tętnicy (jeżeli są szanse na jej udrożnienie, tzn. czas, jaki upłynął od zamknięcia tętnicy jest krótki - godziny, ewentualnie dni - w trybie odroczonym po zawale serca). Zabieg angioplastyki wykonywany jest także w trybie planowym - u chorych kierowanych na koronarografię z powodu stabilnej choroby wieńcowej, z dodatnią próbą wysiłkową (znamienne obniżenie odcinka ST-T).
Tak jak każdy zabieg inwazyjny, leczenie to ma swoje ograniczenia - wskazania i przeciwwskazania. Najczęstszym i nie budzącym wątpliwości wskazaniem jest choroba jednej tętnicy, zwężonej powyżej 60-70 proc. w odcinku proksymalnym. Chorych z istotnymi zmianami we wszystkich tętnicach kiedyś kwalifikowało się do rewaskularyzacji kardiochirurgicznej, tj. wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, a teraz coraz częściej do kompleksowej angioplastyki, najczęściej z implantacją stentów.
Klasycznym wskazaniem do rewaskularyzacji chirurgicznej byli zwykle chorzy ze zwężeniem głównej tętnicy wieńcowej (pnia lewej tętnicy wieńcowej) przekraczającym 50 proc. światła oraz chorzy z chorobą jedno- lub wielonaczyniową, szczególnie z istotnym proksymalnym zwężeniem bądź niedrożnością gałęzi przedniej zstępującej (międzykomorowej przedniej), przy odpowiednim kalibrze odcinka obwodowego rewaskularyzowanej tętnicy (techniczne możliwości wszczepienia by-passu).
Dodatkowym czynnikiem wpływającym na decyzję i wskazania do zabiegu rewaskularyzacji jest funkcja lewej komory. Zawał serca, powodując martwicę, w następstwie której dochodzi do powstania zwłókniałej blizny i akinezy lub dyskinezy odpowiedniej ściany komory, sugeruje brak żywotności mięśnia w tym obszarze i stawia pod znakiem zapytania celowość rewaskularyzacji tętnicy zaopatrującej w krew strefę przebytego zawału. Badaniami, które mogą takie wątpliwości rozwiać, są badania oceniające żywotność mięśnia sercowego (badanie izotopowe lub badanie echokardiograficzne). Z kolei znaczne upośledzenie funkcji skurczowej komory po przebytym zawale serca (pozawałowa niewydolność serca z niską frakcją wyrzucania lewej komory) poważnie zwiększa ryzyko zabiegu rewaskularyzacji zarówno chirurgicznej, jak i przezskórnej.
Najczęstszymi przyczynami niezakwalifikowania chorego do rewaskularyzacji są:
1) zmiany nieistotne hemodynamicznie (poniżej 50 proc.) przy ewidentnej dysfunkcji śródbłonka - objawy wolnego przepływu kontrastu w naczyniach, z zaleganiem kontrastu przez kilka skurczów serca. Zespół ten, określany wcześniej mianem kardiologicznego zespołu X, spotyka się częściej u kobiet - przy ewidentnie dodatniej próbie wysiłkowej bóle nie mają zwykle ścisłego związku z wysiłkiem. Jednocześnie obserwuje się źle leczone lub nie leczone zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, podwyższone ciśnienie późnorozkurczowe w lewej komorze. Podanie odpowiedniej dawki statyn, regulacja nadciśnienia tętniczego z utrzymaniem ciśnienia tętniczego krwi poniżej 130/80 mmHg, eliminacja tachykardii (beta-blokery) mogą spowodować ustąpienie objawów. Do leczenia należy włączyć modyfikację trybu życia z zastosowaniem odpowiedniej diety, ruch, naukę relaksu i eliminowanie stresu.
2) zmiany niedoszacowane - zwężenie robi wrażenie nieistotnego, a w rzeczywistości może być istotne - niewidoczna angiograficznie skrzeplina lub miękka blaszka miażdżycowa; wątpliwości może rozwiać wykonanie ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS).
3) bóle nie mają charakteru wieńcowego - poszukiwanie innych przyczyn bólów.
4) bóle wieńcowe, ale istnieje bardzo duże ryzyko zabiegu lub korzyści z rewaskularyzacji przewyższają ryzyko zabiegu. Dotyczy to chorych w podeszłym wieku (po 80-90 roku życia), ze zmianami wielonaczyniowymi, tętnicami bardzo wąskimi, zwapniałymi, wielokrotnie zwężonymi (naczynia mogą przypominać paciorki różańca) - próba modyfikacji leczenia farmakologicznego (odpowiednia dawka ACE-inhibitorów, diuretyków, statyn, beta-blokerów oraz ewentualnie Ca-blokera).
5) duże ryzyko restenozy przy niewielkich korzyściach z rewaskularyzacji i niewielkich/umiarkowanych dolegliwościach wieńcowych - np. zwężenie wąskiej małej tętnicy okalającej czy marginalnej; czasami lepsze wyniki przynosi podanie większych dawek statyn (jako leków mogących poprawić funkcję śródbłonka i wpłynąć na stan naczyń) oraz modyfikacja leczenia farmakologicznego, czasem psychoterapia.
Niezmiernie rzadko zdarza się, żeby chory objawowy, z bólem, mający istotne zwężenia tętnic wieńcowych był zdyskwalifikowany z zabiegu rewaskularyzacji. Taka decyzja może wynikać ze zmian wielonaczyniowych lub trudności technicznych, może z mniejszego doświadczenia ośrodka hemodynamicznego.
W skrajnych przypadkach, gdy mamy do czynienia z chorym z bólem i jednocześnie naczyniami bardzo wąskimi, krętymi, nie nadającymi się do rewaskularyzacji (tzw. no option patients), należy rozważyć leczenie mniej konwencjonalne - szczególne formy leczenia przeciwbólowego z rewaskularyzacją laserową włącznie lub stymulacją angiogenezy przez podawanie dowieńcowe czynnika wzrostu naczyń. Metody te są wykonywane na razie w pojedynczych ośrodkach akademickich (również w Instytucie Kardiologii w Warszawie), a wskazania do ich zastosowania muszą być bardzo starannie rozważone, skonsultowane z wykonującym takie zabiegi ośrodkiem, zaś chory dokładnie poinformowany o wskazaniach i przeciwwskazaniach.