ASCO 2020: Wymierne korzyści z chemioimmunoterapii w pierwszej linii leczenia raka płuca

Rak płuca to nowotwór, który najczęściej jest diagnozowany w zaawansowanym stadium. Z czego wynika tak późne rozpoznanie tej choroby?

Problemem we wczesnym rozpoznawaniu raka płuca są niecharakterystyczne objawy tej choroby nowotworowej. Należy pamiętać, że znakomita większość osób cierpiących na raka płuca to wieloletni palacze papierosów, a zatem często rozwija się u nich przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), której objawy, takie jak przewlekły kaszel czy duszności, towarzyszą choremu przez wiele lat. Lekarze POZ, pod których opieką pozostają tacy chorzy, nierzadko traktują wymienione objawy rutynowo, przez co zostaje zachwiana czujność onkologiczna.

Chory, u którego rozwija się choroba nowotworowa, nadal wykazuje objawy POChP, ale obserwuje się ich nasilenie i modyfikację. Mogą pojawić się intensywniejszy kaszel, a także objawy obturacji drzewa oskrzelowego, czasami silniejsze po jednej stronie płuca. U wielu chorych zmniejsza się też masa ciała, odczuwają oni osłabienie całego organizmu. Wymienione objawy, zwłaszcza te związane z gorszym samopoczuciem, towarzyszą rozwojowi wielu chorób nowotworowych, jak również POChP. Zatem szczególnie w przypadku pacjenta z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, z wieloletnią historią palenia tytoniu, lekarz sprawujący nad nim opiekę, powinien zachować wyjątkową czujność onkologiczną.

Kolejnym problemem związanym z diagnostyką raka płuca jest strach palaczy przed rozpoznaniem choroby nowotworowej. Mają oni bowiem świadomość, że paląc papierosy narażają się na zachorowanie na raka płuca i gdy pojawiają się pierwsze objawy choroby nowotworowej, celowo opóźniają wizytę u specjalisty. Zarówno opóźnienie rozpoznania z przyczyn zależnych od lekarza POZ, jak i tych zależnych od pacjenta, odsuwają ustalenie diagnozy najczęściej o kilka miesięcy. Na późne rozpoznanie raka płuca ma również wpływ niewystarczający dostęp do badań specjalistycznych: tomografii komputerowej oraz bronchoskopii. 

Jak znaczne może być w sumie opóźnienie rozpoznania?

Biorąc pod uwagę nałożenie wszystkich wymienionych czynników, opóźnienie rozpoznania może wynosić nawet rok. Należy pamiętać, że najbardziej agresywny rak płuca, jakim jest rak drobnokomórkowy, podwaja swoją wielkość w ciągu 50 dni. W związku z tym wielu chorych, cierpiących na różne typy raka płuca, traci możliwość leczenia za pomocą metod chirurgicznych. Na szczęście, obecnie dysponujemy wieloma systemowymi, dość skutecznymi metodami terapii chorych, u których leczenie chirurgiczne nie może zostać przeprowadzone.

Ostatnim bardzo poważnym problemem związanym z diagnostyką raka płuca w Polsce jest brak dostępu do badań profilaktycznych. Na świecie uznaną metodą takich badań u osób intensywnie palących papierosy jest niskodawkowa tomografia komputerowa (TK). Udowodniono, że wykonywanie badania TK w grupie osób intensywnie palących papierosy w określonym wieku, wpływa na spadek umieralności z powodu raka płuca. Wynika to z faktu, iż nowotwór u tych chorych jest wykrywany w fazie bezobjawowej, wczesnej i możliwe jest przeprowadzenie skutecznego leczenia operacyjnego. W Polsce kilka miesięcy temu wystartował program badań skryningowych, jednak obejmuje on zdecydowanie zbyt małą część populacji. Wielu naszych chorych, którzy powinni w przeszłości mieć wykonane badania profilaktyczne, nie miało i nadal nie ma do nich dostępu. 

Jak obecnie leczy się chorych z zaawansowanym rakiem płuca, u których niemożliwe jest postępowanie chirurgiczne? 

Nie każdy chory z nieoperacyjnym zaawansowanym rakiem płuca może być zakwalifikowany do leczenia systemowego. Pacjent musi przede wszystkim pozostawać w ogólnie dobrym stanie sprawności. Jeśli chory ponad połowę dnia spędza w łóżku, nie jest w stanie wykonać podstawowych czynności związanych ze swoimi potrzebami, a zatem wymaga wsparcia i codziennej opieki innej osoby, nie może być zakwalifikowany do leczenia systemowego. U takiej osoby rozpoczęcie leczenia mogłoby dać odwrotny od oczekiwanego efekt, czyli skrócić, a nie wydłużyć jego życie. 

Szacuję jednak, że nawet do 70 proc. pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca pozostaje w dobrym stanie sprawności i ich narządy wewnętrzne także są sprawne. Te osoby kwalifikuje się do leczenia systemowego. 

Obecnie w Polsce u chorych z nieprawidłościami genetycznymi - mutacją w genie EGFR, rearanżacją w genie ALK lub ROS1 - stosuje się w pierwszej linii leczenia terapię ukierunkowaną molekularnie. U pacjentów nieposiadających nieprawidłowości genetycznych rozpoczyna się kwalifikację do immunoterapii. Jeżeli u chorego występuje ekspresja markera PD-L1 na ponad 50 proc. komórek nowotworowych, to pacjent może otrzymać leczenie w postaci monoterapii z wykorzystaniem immunoterapii za pomocą pembrolizumabu. Ekspresja PD-L1 na komórkach nowotworowych występuje jednak zaledwie u 25 proc. chorych na raka płuca. U pozostałych ekspresja nie występuje lub jest zbyt niska i chorzy ci, w ramach leczenia systemowego, otrzymują chemioterapię, ponieważ nie ma w Polsce innej refundowanej terapii dla nich.

Ostatnio wiele mówi się o tym, że szansą dla chorych, którzy obecnie w pierwszej linii leczenia otrzymują chemioterapię, jest stosowanie chemioimmunoterapii. Na czym polega ta metoda leczenia i jakie korzyści daje pacjentowi?

Należy zauważyć, że wspomniana wcześniej immunoterapia u chorych z ekspresją liganda PD-L1 na mniej niż 50 proc. komórek nowotworowych jest skuteczna nawet w monoterapii, choć jej efekty nie są spektakularne. Immunoterapię u takich chorych możemy zastosować w drugiej linii leczenia, czyli po niepowodzeniu chemioterapii pierwszej linii. Jeśli jednak do immunoterapii dołączy się chemioterapię w pierwszej linii leczenia, to chorzy bez ekspresji PD-L1 otrzymują wymierne tego korzyści. Jest to spowodowane wpływem chemioterapii na środowisko guza, uruchamia ona bowiem mechanizmy rozpadu komórek nowotworowych, co prowadzi do uwolnienia antygenów nowotworowych i aktywacji układu immunologicznego. Nowotwór staje się bardziej podatny na działanie ze strony układu immunologicznego, a dołączona do leczenia cytostatycznego immunoterapia ten atak jeszcze ułatwia. W związku z tym odpowiedź na leczenie z udziałem chemioimmunoterapii występuje u ponad 50 proc. chorych, a ich długość życia może zostać wielokrotnie wydłużona w porównaniu z pacjentami leczonymi samą chemioterapią.

Przedstawione podczas tegorocznego kongresu ASCO wyniki badania KEYNOTE 189 potwierdzają skuteczność tej metody w szerokiej grupie pacjentów. Niestety w Polsce leczenie za pomocą chemioimmunoterapii w pierwszej linii nie jest jeszcze dostępne. Liczymy, że wraz z opublikowaniem przez Ministerstwo Zdrowia wrześniowej listy refundacyjnej nasi chorzy otrzymają dostęp do tej metody terapii.

Chorzy leczeni obecnie za pomocą chemioterapii w pierwszej linii mają dostęp do immunoterapii w drugiej linii. Czy ten schemat jest równie skuteczny co jednoczasowa chemioimmunoterapia? 

To prawda, pacjenci ci mają dostęp w drugiej linii leczenia do immunoterapii za pomocą atezolizumabu oraz niwolumabu. Jednak niwolumab jest refundowany tylko dla chorych z rakiem płaskonabłonkowym, co nie ma żadnego uzasadnienia, ponieważ w Europie ma on rejestrację także w leczeniu raka niepłaskonabłonkowego. Zatem teoretycznie pacjenci mają dostęp do immunoterapii w drugiej linii leczenia. Jednak, po pierwsze, jednoczasowa chemioimmunoterapia jest dużo skuteczniejsza niż immunoterapia stosowana w drugiej linii w monoterapii. Po drugie, trzeba zauważyć, że druga linia leczenia jest stosowana u chorych, którzy mają już za sobą historię terapii onkologicznej. Wielu z nich otrzymało zatem toksyczne leczenie w postaci chemioterapii i niestety, ze względu na stan sprawności, nie może być zakwalifikowanych do immunoterapii. Wielu chorych wykazuje uszkodzenia narządowe, ma dysfunkcję różnych układów i nie kwalifikuje się do drugiej linii leczenia. 

Zgodnie z zapisami obowiązującego programu lekowego w Polsce, chorzy z ekspresją PD-L1 na mniej niż 50 proc. komórek nowotworowych w pierwszej linii leczenia otrzymują jedynie chemioterapię, która w Europie jest uważana za metodę suboptymalną. Wielu z tych pacjentów niestety umiera przed otrzymaniem drugiej linii leczenia w wyniku pogorszenia stanu sprawności i funkcjonowania organizmu.

Patrząc na doświadczenia zdobyte w innych krajach i wyniki badań klinicznych, naszym podstawowym wyzwaniem na przyszłość powinno być leczenie chorych na zaawansowanego raka płuca jak najskuteczniejszą metodą już w pierwszej linii.