• przymusowe zbadanie pacjenta, który z racji na stwierdzone zaburzenia psychiczne wymaga interwencji medycznej (art. 21);
• zastosowanie siłowego przymusu bezpośredniego (unieruchomienie, izolacja, a także powstrzymanie i przymusowe podanie leków (art. 18);
• przymusowe przyjęcie pacjenta do szpitala (art. 23) lub pozostawienie go w szpitalu (art. 28), jeśli z racji na objawy choroby psychicznej zagraża swojemu życiu lub życiu i zdrowiu innych osób;
• przyjęcie w podobnych okolicznościach na dziesięciodniową obserwacje pacjenta, u którego podejrzewa się występowanie choroby psychicznej (art. 24);
• przymusowe przyjęcie pacjenta do szpitala na wniosek osób bliskich, jeśli z racji na objawy choroby psychicznej nie potrafi on samodzielnie funkcjonować (art. 29).

Do rozwiązywania i wyjaśniania skarg oraz wniosków związanych z podobnymi sytuacjami zostali właśnie powołani rzecznicy.

Co może być przedmiotem interwencji?

Pojawienie się omawianej grupy rzeczników w pełni wpisało się w ideę tworzenia instytucji tzw. ombudsmana. Według Władysława Kopalińskiego jest on niezależnym urzędnikiem, mediatorem, rzecznikiem oraz swoistym orędownikiem w walce o prawa i wolności określonych osób.

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego definiuje omawianego rzecznika właśnie jako specjalistę o podobnej, niezależnej od szpitala pozycji. Rzecznik stoi na straży praw pacjenta szpitala psychiatrycznego. Pacjenci ci (oraz ich bliscy) mają prawo do zgłoszenia pytania, wniosku lub skargi. Jak słusznie wskazuje Jędrzej Duda, wspomniani urzędnicy stali się szczególnymi specjalistami w zakresie ochrony praw człowieka. Jako jedyni ustawowo powołani rzecznicy wypełniają bowiem swoje obowiązki w miejscu, w którym potencjalnie doszło do naruszenia przepisów.

Jak stanowi ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, do rzeczników mogą być zgłaszane sprawy dotyczące: przyjęcia do szpitala, pobytu na oddziale oraz wypisu z danej placówki ochrony zdrowia psychicznego. W praktyce sprawy te dotyczą najczęściej: warunków pobytu pacjenta, dostępu do opieki lekarskiej, poszanowania intymności w trakcie leczenia, dostępu do telefonu etc. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie szczegółowego trybu i sposobu działania Rzeczników Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, powinni oni wykazywać regularne zainteresowanie sytuacjami związanymi z: leczeniem pacjenta bez zgody, stosowaniem wobec niego przymusu bezpośredniego, hospitalizacją osób ubezwłasnowolnionych oraz skierowanych do szpitala na podstawie decyzji sądu w sprawie karnej (internowanych).

Wyjaśniając podobne sprawy, rzecznik ma prawo wstępu do wszystkich pomieszczeń szpitalnych, w których udzielane są świadczenia. Podobnie jak w przypadku sędziego sądu opiekuńczego, w stosunku do rzecznika nie można stosować np. ograniczeń co do godzin jego wizyt na oddziale. Rzecznik wyjaśniając sprawę, ma prawo skierować pismo zarówno do lekarza/pielęgniarki, osoby kierującej oddziałem/szpitalem, jak i do organu założycielskiego placówki. Ma również prawo do kierowania wystąpień do Rzecznika Praw Obywatelskich oraz Rzecznika Praw Dziecka. Badając szczególnie zawiłe sprawy pod kątem medycznym, może kierować wnioski do konsultantów wojewódzkich i krajowych w dziedzinie psychiatrii lub psychiatrii dzieci i młodzieży.
Rzecznicy są formalnie niezależni od władz szpitala. Nie posiadają tzw. twardych uprawnień, nie mogą np. żądać wyjaśnienia danej sprawy przez ordynatora. Mogą jedynie wnioskować o zbadanie określonego problemu. Niezależność od struktury szpitala pozwala jednak na pełną swobodę w wyjaśnianiu wszelkich spraw. Rzecznicy są zatrudniani przez Biuro Rzecznika Praw Pacjenta. Ustawowe przepisy zabraniają, by rzecznik w jakikolwiek sposób był związany ze świadczeniodawcą usług medycznych. Sam w takiej roli nie może również występować. Jak dodano w art. 10c omawianej ustawy, rzecznik nie może być także „właścicielem lub pracownikiem apteki, hurtowni farmaceutycznej lub wytwórcą produktu leczniczego, lub wyrobu medycznego” oraz „właścicielem akcji lub udziałów w spółce prowadzącej zakład opieki zdrowotnej, aptekę lub hurtownię farmaceutyczną albo wytwarzającej produkty lecznicze lub wyroby medyczne”.

Słowa krytyki ze strony psychiatrów i prawników

W ciągu dziesięciu lat funkcjonowania instytucji rzeczników kilkakrotnie można się było spotkać z krytyką ich działań. W pierwszym rzędzie swoje obiekcje wyrazili psychiatrzy. Zarówno w medycznej literaturze przedmiotu, jak i w wystąpieniach samorządu lekarskiego pojawiły się opinie sugerujące, iż rzecznicy:

• swoim postępowaniem niejednokrotnie naruszają ład społeczny panujący na oddziałach psychiatrycznych (w sposób niezapowiedziany wchodzą na oddział, buntują pacjentów przeciwko personelowi, skupiają się na uciążliwej dla szpitala działalności kontrolnej);
• powodują pogorszenie się stanu zdrowia części pacjentów (nie szanują stanu, w jakim znajdują się chorzy, udzielając porady nie biorą pod uwagę stanu zdrowia osób leczonych);
• naruszają przepisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (mylnie interpretują jej przepisy).

Do tych głosów krytycznych dołączyły wypowiedzi części prawników sugerujących, że rzecznicy nie mają dostatecznej wiedzy prawniczej pozwalającej nie tylko na ocenę sytuacji, ale również na kompetentne poinformowanie pacjenta. Faktem jest bowiem, że „ustawa psychiatryczna” nie wymaga w tym wypadku posiadania określonego rodzaju wykształcenia. Kandydat na rzecznika, poza ukończonymi studiami, musi wykazać się wiedzą prawniczą oraz doświadczeniem w pracy z osobami w zaburzeniami psychicznymi. Elementy te sprawdzane są jednak najczęściej w trakcie egzaminów pisemnych i ustnych, jakie zdają kandydaci.

Kontrowersyjny dostęp do dokumentacji medycznej

Słowa krytyki pod adresem rzeczników wypowiadano także w kontekście ich dostępu do dokumentacji medycznej, wskazując, że przekraczają oni swoje kompetencje. Tu jednak pojawia się istotny problem, ponieważ w odniesieniu do owego uprawnienia polskie przepisy zostały niestety sformułowane w sposób niefortunny. Rzecznik może bowiem dokonać wglądu w historię choroby pacjenta jedynie za jego zgodą, zgodą opiekuna prawnego lub faktycznego.

W szpitalu jednak zdarzają się sytuacje, gdy pacjent nie ma zdolności do wyrażenia zgody w sposób racjonalny, tzn. posiadając pełne rozeznanie co do sytuacji. Jak zatem rzecznik ma badać dokumentację medyczną unieruchomionego pacjenta, skoro wobec owego pacjenta użyto siły z powodu niebezpiecznych objawów psychotycznych, uniemożliwiających obiektywną ocenę sytuacji? Ponadto wspomniany zapis sugeruje, iż prawo do dokonania wglądu może rzecznikowi przekazać opiekun faktyczny, który często sam nie ma takiego prawa. Brak możliwości swobodnej analizy historii choroby pacjenta częstokroć stoi na przeszkodzie efektywnej współpracy lekarzy i rzeczników.

Zawsze aktualna zasada: primum non nocere

Powołanie rzeczników było dla wielu środowisk zaskoczeniem. Z jednej strony pojawiła się osoba, która nagle wkroczyła do szpitala, badając, czy personel nie łamie praw pacjenta. Z drugiej strony owi pacjenci oraz ich rodziny otrzymały możliwość skorzystania z niezależnej pomocy w szczególnej sytuacji, jaką jest pobyt w szpitalu psychiatrycznym.

Trudno nie dostrzec w działaniach rzeczników istotnych wad, które mogą czasem prowadzić do pogorszenia się sytuacji zdrowotnej pacjenta. Należy jednak także pamiętać o wyjątkowym charakterze zarówno zaburzeń psychicznych (zwłaszcza chorób psychicznych), jak i oddziałów psychiatrycznych. Podobne instytucje nie mogą być dziś arbitralnie utożsamiane z miejscami, w których zawsze łamane są prawa człowieka. W tej kwestii nastąpiło w ostatnich latach wiele pozytywnych zmian. Jednak to właśnie personel tych ośrodków — ze względu na objawy doświadczane przez pacjenta — ma prawo do użycia wobec niego przymusu, w wyniku którego zostanie obezwładniony bądź siłą przyjęty lub pozostawiony w szpitalu. Sytuacje te wymagają szczególnej ostrożności działania.

Istnienie instytucji Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego może być istotnym elementem wspomagającym nie tylko pacjentów, ale i personel medyczny w działaniu. By jednak to założenie miało szansę realizacji, nie tylko lekarze, ale i rzecznicy muszą pamiętać o kardynalnej zasadzie obowiązującej w medycynie: przede wszystkim nie szkodzić.

dr Błażej Kmieciak,
socjolog prawa, Zakład Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi