Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza zabiegi ratujące życie w pierwszej kolejności, by uchronić się przed obowiązkiem zapłaty za świadczenia ponadlimitowe. Takie rozwiązanie jest jednak bezprawne. Fundusz nie może dążyć do bezpodstawnego obciążania świadczeniodawców kosztami świadczeń planowych i jednostronnie narzucać zasady rozliczeń. Potwierdzają to wyroki sądowe.

Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza zabiegi ratujące życie w pierwszej kolejności, by uchronić się przed obowiązkiem zapłaty za świadczenia ponadlimitowe. Takie rozwiązanie jest jednak bezprawne. Fundusz nie może dążyć do bezpodstawnego obciążania świadczeniodawców kosztami świadczeń planowych i jednostronnie narzucać zasady rozliczeń. Potwierdzają to wyroki sądowe.

Podstawą finansowania świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa zawierana ze świadczeniodawcą (kontrakt). Określona w niej kwota zobowiązania kontraktowego ustanawia limit wynagrodzenia, jakiego może domagać się świadczeniodawca od funduszu. Ów limit przekłada się na liczbę świadczeń, które zostaną sfinansowane w ramach kontraktu. Orzecznictwo Sądu Najwyższego rozstrzygnęło, że prawo pacjentów do ochrony zdrowia nie może być uznawane za absolutne. Było ono i będzie limitowane ze względów finansowych. Zasadą zatem jest, że żaden podmiot leczniczy nie może wykraczać poza środki przyznane mu w kon-trakcie. Kto decyduje się na udzielanie świadczeń ponadlimitowych bez uprzednich uzgodnień z funduszem, ten podejmuje ryzyko działania na własny koszt. Od tej zasady jest jeden wyjątek dotyczący świadczeń wykonywanych w stanach nagłych. Chodzi o sytuacje szczególne, w których konieczna jest natychmiastowa pomoc medyczna z uwagi na bezpośrednie zagrożenie zdrowia lub życia. Ponieważ przepisy prawa nakładają na świadczeniodawców bezwzględny obowiązek ratowania pacjentów (tzw. przymus ustawowy), NFZ powinien sfinansować świadczenia ratujące życie bez względu na to, czy zawarł umowę w tym zakresie. Jeżeli jej nie zawarł, to kwestia rozliczeń jest prosta: fundusz musi zapłacić za wszystkie świadczenia ratujące życie poza kontraktem, bo go nie ma. Jeżeli jednak umowa została zawarta, to pojawia się pytanie: jaka część świadczeń ratujących życie powinna zostać sfinansowane w ramach kontraktu, a jaka poza nim? Rezerwa na świadczenia nieprzewidzianeOrzecznictwo sądowe wskazuje, że limit określony w kontrakcie obejmuje wszelkie świadczenia, także te, które wykonywane są w stanach nagłych. Ponadlimitowa zapłata może nastąpić tylko w sytuacjach wyjątkowych, gdy świadczeniodawca wykaże, że musiał przekroczyć limit, pomimo racjonalnego korzystania z zakontraktowanych środków. Świadczenie ponadlimitowe musi jednak spełniać dwie cechy, by świadczeniodawca mógł skutecznie dochodzić wynagrodzenia. Oprócz cechy nagłości, która dotyczy stanu pacjenta, powinno wykazywać cechę nieprzewidywalności, która odnosi się do świadczeniodawcy. Innymi słowy, świadczeniodawca powinien uwzględnić świadczenia ratujące życie przy planowaniu wykonania kontraktu, zachowując odpowiednią rezerwę na ich sfinansowanie. Pierwszeństwo dla ratujących życieUgruntowanie się takiej linii orzecznictwa uniemożliwia świadczeniodawcom wykorzystywanie przyznanego limitu do maksymalnego sfinansowania świadczeń planowych, a następnie występowanie o dodatkowe środki za świadczenia udzielone w stanach nagłych. Mimo to fundusz, powołując się na przeciwdziałanie nadużyciom w tym zakresie, wprowadził sposób rozliczeń, w którym świadczenia ratujące życie muszą być zgłaszane w pierwszej kolejności. Dzięki temu, w razie przekroczenia limitu, jako niezapłacone zostają wykazane świadczenia planowe, za które NFZ nie ma obowiązku płacić poza kontraktem. System informatyczny automatycznie koryguje świadczenia już rozliczone, zastępując je zgłoszonymi później świadczeniami o wyższym priorytecie finansowania. Tym samym pozbawia świadczeniodawców możliwości racjonalnego planowania i przerzuca na nich konieczność finansowania świadczeń ratujących życie, których nie byli w stanie przewidzieć.Omawiany sposób rozliczeń został wprowadzony zarządzeniami prezesa NFZ, które określają treść komunikatów rozliczeniowych przekazywanych do systemu informatycznego. Nie wynika on z umowy ani z przepisów prawa, na które powołuje się fundusz. Ogólne warunki umów zezwalają na wykorzystanie serwisu internetowego do rozliczeń. Odpowiednie rozporządzenie nakazuje informować NFZ, czy dane świadczenie zostało udzielone w stanie nagłym. Jednakże żaden z tych aktów prawnych nie wskazuje na konieczność finansowania zabiegów ratujących życie przed planowanymi. Niedozwolone przerzucenie kosztówSąd Okręgowy w Poznaniu stwierdził, że narzucenie takiego sposobu rozliczeń zmierza do obejścia prawa i sprzeciwia się podstawom systemu opieki zdrowotnej. Prawo nakłada na świadczeniodawców obowiązek zapewnienia pomocy medycznej w stanach nagłych, a na fundusz obowiązek jej sfinansowania, także po wyczerpaniu limitów. Narzucony sposób rozliczeń zwalnia NFZ z jego obowiązku, przerzucając koszty wszystkich świadczeń ponadlimitowych na świadczeniodawcę. Wprowadza niepewność, czy planowe zabiegi zostaną objęte refundacją. Chcąc uchronić się przed stratą finansową, świadczeniodawcy musieliby zaprzestać wykonywania jakichkolwiek świadczeń planowych. Dbałość NFZ o zachowanie dyscypliny finansowej nie może sprzeciwiać się prawu oraz konstytucyjnej zasadzie dostępu do opieki zdrowotnej. Powyższe tezy zostały podtrzymane wyrokiem sądu apelacyjnego, który zapadł 28 maja br.PODSTAWA PRAWNA1. art. 15 ustawy o działalności leczniczej;2. art. 19 i 136 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;3. § 10 i 14 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;4. § 3 ust. 1 pkt 13a rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców;5. zarządzenie nr 103/2012/DSOZ prezesa NFZ w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych;6. zarządzenie nr 70/2013/DI prezesa NFZ w sprawie szczegółowych komunikatów XML dotyczących przekazywania w formie elektronicznej danych zawartych w fakturze, rachunku lub nocie oraz rozliczania świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, zaopatrzenia w wyroby medyczne wydawane na zlecenie oraz deklaracji POZ/KAOS;7. wyrok Sądu Okręgowego w Poznaniu z 29 października 2014 r., sygn. XII C 2167/13.