„Płacimy za wskaźniki koncentracji. Tam, gdzie jest przekroczony pewien próg zabiegów, pojawia się premia. Założenie jest takie, że zespół, który ma większe doświadczenie, jest gwarantem lepszej jakości. Wydaje nam się, że jest to również pewna szansa na reformę struktury szpitalnictwa i zachęta do procesu konsolidacji albo specjalizacji między szpitalami. (…) Na warsztat bierzemy położnictwo. Wyznaczyliśmy próg 400 porodów rocznie” — powiedział na konferencji prasowej Adam Niedzielski.

Poza liczbą porodów przyjęto również kryterium odległości, by uniknąć białych plam na mapie dostępności do świadczeń. Maksymalna odległość dla pacjenta ma wynosić 40 km.

Celem oszczędność i redefinicja sieci szpitali

Adam Niedzielski nie ukrywa, że poza poprawą jakości i bezpieczeństwa dla pacjentów, celem planowanego rozwiązania jest oszczędność. Oddziały ginekologiczno-położnicze, które realizują mało procedur, są zazwyczaj nierentowne. Według analiz NFZ, obu kryteriów nie spełnia dziś 55 oddziałów ginekologiczno-położniczych. Ponadto premiowanie za jakość w położnictwie ma być wstępem do redefinicji sieci szpitali, jaka ma nastąpić w 2021 roku.

Według danych Głównego Urzędu Statystycznego, w 2018 r. działało w Polsce 949 szpitali ogólnych, w których było 181 732 łóżka (do tej liczby należy dodać 4250 miejsc dziennych). Miejsc dla pacjentek ginekologiczno-położniczych było 17 806. Choć nikt na razie nie mówi wprost o konieczności likwidacji jednostek, to pogląd, że w pewnych dziedzinach medycyny jest za dużo oddziałów (a część realizuje mało świadczeń), a nawet szpitali, powrócił. Część ekspertów i dyrektorów placówek mówi o konieczności racjonalizacji bazy szpitalnej. Inni krytycznie podchodzą do możliwości zamykania oddziałów i szpitali.

Kwestia dostępności do świadczeń

Już w połowie 2018 r. Najwyższa Izba Kontroli negatywnie oceniła dostępność do świadczeń ambulatoryjnych z zakresu ginekologii i położnictwa, zwłaszcza we wsiach i w małych miasteczkach. Przyczyną problemu, w opinii NIK, jest niewielka liczba poradni i ograniczony czas ich funkcjonowania.

„Gdy mówimy o dostępności świadczeń z zakresu ginekologii i położnictwa, musimy rozróżnić dostęp do opieki w ramach poradni oraz dostęp do procedur realizowanych w warunkach szpitalnych. W przypadku poradni z zupełnie zrozumiałych względów jest ich mniej na terenach o mniejszym zagęszczeniu ludności — widać to m.in. w województwach warmińsko-mazurskim i podlaskim. Najlepiej, aby Narodowy Fundusz Zdrowia zaakceptował sytuację, gdy w danej miejscowości poradnia ginekologiczno-położnicza działa w ograniczonym czasowo zakresie. Zresztą to często jedyne rozwiązanie, ponieważ w wielu mniejszych miejscowościach i na terenach wiejskich potencjalnych pacjentek byłoby zbyt mało, by funkcjonowanie takiej poradni w ogóle się opłacało” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski, kierownik Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

W jego opinii, aby uzupełnić tę lukę, część podstawowych badań (np. cytologię) mogliby wykonywać lekarze rodzinni lub położne środowiskowe. W większym stopniu powinny być również wykorzystywane położne środowiskowe, zwłaszcza w promocji profilaktyki.

Jeśli samorząd stać na utrzymanie placówki...

Jak prof. Czajkowski ocenia przyjęte przez płatnika kryteria premiowania za efekt leczenia na oddziałach szpitalnych? „W przypadku próby racjonalizacji liczby oddziałów położniczo-ginekologicznych realizujących świadczenia w warunkach szpitalnych sprawa jest bardziej skomplikowana. Na kwestie związane z dostępem pacjentek do opieki nakładają się wówczas potencjalne napięcia na linii dyrekcja-personel. W mojej ocenie, jeśli samorząd stać na to, by utrzymywać generujący straty oddział przez wzgląd na oczekiwania lokalnej społeczności, nie należy w to ingerować” — zastrzega.

Prof. Czajkowski przekonuje, że przyjęte przez NFZ kryteria są tak sprofilowane, aby nie zaburzyć dostępności do świadczeń, a ze strony płatnika nie widać chęci drastycznego „cięcia” liczby oddziałów.

„W interesującej i, moim zdaniem, potrzebnej analizie rzeczywistości, oprócz kryterium liczby porodów, NFZ przyjął również dodatkowe: założył, że odległość między oddziałami ginekologiczno-położniczymi nie będzie większa niż 40 km. To oczywiście dobre rozwiązanie, ale musimy zdawać sobie sprawę z lokalnych uwarunkowań infrastrukturalnych. Wiem, że fundusz wykonał symulację, badając, jak zmieni się czas dojazdu do oddziałów dla pacjentek. Okazało się, że po wdrożeniu progu 400 porodów rocznie oraz z kryterium odległości, czas dojazdu wydłuży się z 7 do 9 minut” — mówi konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

Racje finansowe i merytoryczne

Do prof. Czajkowskiego przemawia także argument dotyczący oszczędności. Wysokość nakładów na zdrowie w Polsce wymusza konieczność racjonalnego zarządzania środkami. Jak zauważa profesor, oddział ginekologiczno-położniczy, na którym nie odbywa się nawet jeden poród na dobę, choćby przez wzgląd na to, że trzeba zapewnić tam pełną obsadę kadrową (położne i lekarze), generuje ogromne koszty w przeliczeniu na pojedynczą pacjentkę. Ekspert zastrzega jednak, że likwidacja części oddziałów będzie miała finansowy i organizacyjny sens tylko wówczas, gdy zaoszczędzone w ten sposób pieniądze zostaną przekazane placówkom i oddziałom wykonującym więcej procedur.

„Próg 400 porodów ma przede wszystkim uzasadnienie merytoryczne. Trzeba sobie zdawać sprawę, że personel medyczny na oddziale, gdzie rocznie jest ponad 3 tys. porodów, jest o wiele lepiej przygotowany i bardziej doświadczony, a więc szybciej wykryje potencjalne powikłania niż lekarze i pielęgniarki z ośrodka, który realizuje 300 porodów w ciągu roku. Na oddziale o dużej liczbie pacjentek szansa leczenia wybranych schorzeń wynosi kilka na rok, a na oddziale o małej liczbie pacjentek — kilka na 10 lat” — podsumowuje prof. Czajkowski.

Dyrektorzy gotowi na konsolidację, ale mają wątpliwości

Ostrożnie do racjonalizacji liczby oddziałów ginekologiczno-położniczych oraz placówek leczniczych podchodzi Waldemar Malinowski, prezes zarządu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych (OZPSP). Podkreśla on, że kadra zarządzająca jest od dawna gotowa na ewentualne rozmowy o restrukturyzacji albo konsolidacji zarówno oddziałów, jak i samych szpitali. Docenia również odgórny impuls, jakim może być finansowa premia od NFZ, ale nie ukrywa wątpliwości.

„Uważam, że zabrakło oceny, czy na danym terenie, gdzie oddział nie spełnia kryterium minimum 400 porodów rocznie i być może zostanie w związku z tym zlikwidowany, istnieje odpowiednie zabezpieczenie w postaci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Ponadto kryterium zaproponowane przez NFZ odnosi się jedynie do liczby porodów, a przecież to nie jedyna procedura realizowana na takich oddziałach. Każdy przypadek powinien być więc rozpatrywany indywidualnie, zwłaszcza biorąc pod uwagę ograniczony dostęp pacjentek do świadczeń ginekologicznych” — zaznacza Waldemar Malinowski.

Nie jest on również pewien, czy ktoś wziął pod uwagę, że jednym ze skutków likwidacji oddziałów położniczo-ginekologicznych z pierwszego poziomu szpitalnego zabezpieczenia może być sytuacja, w której placówkom z wyższych poziomów referencyjności zabraknie zasobów, np. kadrowych, by sprostać potrzebom zdrowotnym wszystkich pacjentek, jakie zostaną do nich skierowane.

Zlikwidować łatwo, a co będzie w sytuacji kryzysowej?

Zdaniem prezesa OZPSP, ewentualna konsolidacja czy likwidacja oddziału lub nawet całego szpitala powinna wyjść bezpośrednio od dyrektora danego podmiotu. Ostateczną decyzję podejmie on we współpracy z lokalnymi władzami, przy uwzględnieniu wszystkich uwarunkowań społecznych i politycznych.

Waldemar Malinowski wskazuje, że tylko dyrektorzy mogą należycie ocenić poziom zabezpieczenia medycznego na swoim terenie. Krytycznie podchodzi również do arbitralnie narzucanych rozwiązań i podkreśla, że jest zwolennikiem oddolnych decyzji.

„Na pewno polski system ochrony zdrowia kładzie zbyt mały nacisk na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i podstawową opiekę zdrowotną. Za dużo świadczeń jest realizowanych w warunkach szpitalnych, choć z powodzeniem mogłyby być wykonywane w trybie hospitalizacji jednodniowych. Jestem przeciwny likwidacji czy konsolidacji przeprowadzonej bez wcześniejszej analizy zasobów kadrowych, potrzeb zdrowotnych i społecznych uwarunkowań” — mówi Waldemar Malinowski.

W jego ocenie, czasami sytuacja polityczno-społeczna uniemożliwia likwidację oddziału lub szpitala. „Należy też zwrócić uwagę na to, co pokazują ostatnie wydarzenia związane z rozprzestrzenianiem się koronawirusa: w kryzysowych sytuacjach warto mieć działający szpital w okolicy. Powiatowa placówka medyczna może być przecież koordynatorem udzielania świadczeń wspólnie z podstawową opieką zdrowotną” — dodaje prezes OZPSP.

Gdy jednostka generuje straty...

Ocena zamknięcia oddziałów ginekologiczno-położniczych oraz potencjalnej likwidacji lub konsolidacji szpitali jest odmienna z punktu widzenia dużego ośrodka miejskiego i mniejszej miejscowości. Perspektywa likwidacji często wywołuje większe emocje społeczności we wsiach i w miasteczkach. Nie oznacza to jednak, że dyrektorzy działających tam placówek są jednoznacznie krytycznie nastawieni do konsolidacji czy optymalizacji szpitalnej bazy.

„Do lutego byłam dyrektorem Szpitala Powiatowego im. Edmunda Biernackiego w Opocznie. W chwili, gdy rozważaliśmy likwidację oddziału ginekologiczno-położniczo-noworodkowego, czyli w listopadzie 2019 r., odbyło się tam od stycznia ok. 370 porodów. Miniony rok zamknęliśmy liczbą 400 porodów, co w przeliczeniu daje 1,09 porodu na dobę. Do dyspozycji pacjentek były 23 łóżka oraz 7 łóżek noworodkowych, ich obłożenie wynosiło 30 proc. W oddziale przeprowadzano również małą liczbę zabiegów ginekologicznych. Konsekwencją była oczywiście nierentowność — w 2019 r. oddział wygenerował prawie 2 mln zł straty. Szacowana strata na 2020 r., przy uwzględnieniu wzrostu ogólnych kosztów działalności oraz zmniejszenia ryczałtu, miała wynieść blisko 3 mln zł” — mówi Edyta Wcisło, była dyrektor placówki, absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, z ochroną zdrowia związana od 2006 r.

Szpital w Opocznie jest placówką pierwszego stopnia referencyjności, opieką medyczną obejmuje więc kobiety o prawidłowym przebiegu ciąży i porodu. Jak dodaje Edyta Wcisło, wszelkie powikłania wymagały pilnego transportu do ośrodka o wyższym poziomie referencyjnym.

...i pojawiają się braki kadrowe

„W listopadzie 2019 r. otrzymałam od pracujących na oddziale lekarzy informację o rezygnacji z końcem roku z pracy w naszym szpitalu. Byli to specjaliści z Łodzi, trudne stało się dla nich łączenie innych obowiązków zawodowych z pracą w Opocznie. Problematyczna była dla nich również kwestia dojazdu, który zajmował ok. 2 godzin. Wszyscy lokalni ginekolodzy pracujący w szpitalu osiągnęli już wiek emerytalny (średnia wieku 67 lat). Szpital intensywnie poszukiwał kadry zarówno ginekologów, jak i pediatrów do pracy w pionie noworodkowym” — relacjonuje Edyta Wcisło.

Oferty pracy nie spotkały się jednak z zainteresowaniem ze strony lekarzy, pomimo oferowanych atrakcyjnych warunków. Braki kadrowe, a tym samym brak możliwości pełnego zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych w oddziale oraz perspektywa znacznej straty finansowej nie były jedynymi powodami, dla których dyrektor zdecydowała o likwidacji oddziału.

„Analizie poddano również dane demograficzne, liczbę wykonywanych na oddziale procedur, dostęp do diagnostyki, szybkość zbierania się zespołu operacyjnego. Wzięto także pod uwagę preferencje kobiet, które pomimo bliskiej odległości od miejsca zamieszkania nie decydowały się na poród w naszej placówce, ocenę świadczonych usług przez pacjentki oraz odległość do innych placówek udzielających świadczeń zdrowotnych w tym zakresie” — wymienia Edyta Wcisło.

Potrzeby powiatu mogły być zabezpieczone

Powiat opoczyński graniczy z tomaszowskim oraz koneckim, gdzie znajdują się szpitale posiadające oddziały ginekologiczno-położnicze, w których odbywa się ok. 600-700 porodów rocznie, są także oddziały neonatologiczne. Placówki te znajdują się w odległości niespełna 30 km od szpitala w Opocznie.

„Ponadto mieszkańcy powiatu opoczyńskiego zgłaszali ogromne zapotrzebowanie na świadczenia z zakresu opieki długoterminowej. Działający w naszym szpitalu zakład opiekuńczo-leczniczy z 30 łóżkami był niewystarczający, by zabezpieczyć potrzeby powiatu w tym zakresie oraz wymagał pilnego remontu, który przy przebywających tam pacjentach nie był możliwy do przeprowadzenia. Ogromnym wyzwaniem dla szpitala była również pilna potrzeba przeprowadzenia remontu bloku operacyjnego i dostosowanie go do aktualnych wymagań. Wiązało się to z kilkunastomilionową inwestycją, na którą szpital nie posiadał środków” — dodaje była dyrektor opoczyńskiego szpitala.

Argumenty przegrały z emocjami i polityką

Edyta Wcisło podkreśla, że działania dyrekcji zostały poprzedzone dokładną analizą. Opracowano plan, który przewidywał konsolidację oddziału ginekologiczno-położniczo-noworodkowego z innym szpitalem. W miejsce oddziału miał być przeniesiony zakład opiekuńczo-leczniczy ze zwiększeniem liczby łóżek do 60. Takie działania nie wiązałyby się z potrzebą przeprowadzenia remontu ZOL, a dzięki likwidacji ginekologicznej sali operacyjnej była możliwość dostosowania bloku operacyjnego do aktualnych standardów bez potrzeby jego rozbudowy.
Wszystko miało na celu sprofilowanie placówki, tak by zabezpieczała potrzeby zdrowotne mieszkańców powiatu, podniesienie jakości świadczonych w niej usług oraz zmniejszenie przewidywanej na 2020 rok straty finansowej.

„Nasze argumenty początkowo spotkały się ze zrozumieniem. Niestety, lokalni radni z czasem zaczęli obawiać się społecznych i politycznych konsekwencji tej niepopularnej decyzji. Likwidacji oddziału mocno sprzeciwiła się grupa 15 położnych, obawiających się utraty pracy. Pobliskie placówki wyraziły co prawda zainteresowanie zatrudnieniem części z nich, a jako dyrekcja zaoferowaliśmy im pomoc w znalezieniu nowego zatrudnienia, ale spotkało się to z niewielkim odzewem. Przeciwny likwidacji oddziału był także pracujący tam personel pielęgniarski, choć nie był zagrożony utratą pracy. Reakcja lokalnej społeczności i potencjalnych pacjentek była niewielka. Dość szybko merytoryczna dyskusja wokół zasadności funkcjonowania oddziału ustąpiła miejsca emocjonalnej, politycznej rozgrywce na czysto populistyczne argumenty” — stwierdza Edyta Wcisło.

Z powodu braku kadry lekarskiej oddział został od początku roku do 3 lutego zawieszony. Nie udało się pozyskać specjalistów, ale jednocześnie dalsze zawieszenie oddziału z powodu braku kadry lekarskiej nie było możliwe.

„31 stycznia 2020 r. otrzymałam od dyrektor medycznej pisemną informację, że harmonogram pracy lekarzy jest niezabezpieczony, a tym samym wznowienie działalności oddziału nie jest możliwe. Sytuacja zmusiła mnie do jego zamknięcia, a zarząd powiatu zdecydował wówczas o moim odwołaniu. Oddział ginekologiczno-położniczy w Szpitalu Powiatowym w Opocznie dziś funkcjonuje w trybie ostrym i nadal zmaga się z brakami kadrowymi i małą liczbą pacjentek” — podsumowuje była dyrektor tej placowki.