Na mukowiscydozę choruje w Czechach 660 osób. W kraju działa pięć ośrodków diagnostyczno-terapeutycznych specjalizujących się w opiece nad pacjentami z tą rzadką chorobą.

Jak przebiega standardowa procedura diagnostyczna?

Rozpoznanie opiera się na badaniach przesiewowych. Pacjenci z podejrzeniem mukowiscydozy są następnie kierowani na badania genetyczne, służące do wykrywania określonych mutacji oraz przeprowadzenie testu potowego w celu potwierdzenia rozpoznania. Pacjent, u którego potwierdzono rozpoznanie mukowiscydozy, jest hospitalizowany w naszym ośrodku przez tydzień. Nazywa się to „hospitalizacją edukacyjną”, podczas której rodzice zdobywają wiedzę o chorobie i opiece nad pacjentem. To czas wypełniony intensywnymi szkoleniami i praktycznymi warsztatami. W podanej przeze mnie kolejności diagnozujemy dziś większość chorych: najpierw są badania przesiewowe, później potwierdzenie rozpoznania, następnie edukacja w czasie tygodniowej hospitalizacji.

Do jakich opcji terapeutycznych mają dostęp czescy pacjenci?

Czescy chorzy mają dostęp do wszystkich możliwości leczenia objawowego. Obejmuje ono techniki oczyszczania dróg oddechowych, leki mukolityczne, terapię oddechową, czyli wszystkie metody ochrony płuc i usuwania nadmiaru śluzu. Oczywiście dostępna jest suplementacja enzymów trzustkowych w postaci tabletek. Są to najważniejsze elementy codziennego leczenia. Dodatkowo w razie potrzeby dostępna jest antybiotykoterapia — zarówno w postaci wziewnej, jak i podawana drogą dożylną, jeśli pacjent jest w stanie zaostrzenia choroby płuc i istnieje potrzeba bardziej agresywnego leczenia infekcji. W przypadku części chorych można również rozważyć przeszczep płuca, który jako element leczenia objawowego jest od jakiegoś czasu dostępny dla naszych chorych. Myślę, że w tym aspekcie nic nie brakuje w naszym systemie.

Jeśli chodzi o innowacyjne terapie zmieniające przebieg choroby, wpływające na działanie kanału chlorkowego, to jesteśmy dopiero na początku drogi.

Ilu pacjentów ma dostęp do tych terapii w Czechach?

Istnieją dwa główne mechanizmy działania tej terapii. Jednym z nich jest przywrócenie funkcji kanału chlorkowego. Leki te są nazywane wzmacniaczami, poprawiają  bowiem funkcję kanału chlorkowego. Istnieje jeden warunek — kanał chlorkowy musi być faktycznie obecny w błonie komórkowej. Jeśli pacjent ma mutację genetyczną, która oznacza, że w błonie komórkowej istnieją kanały chlorkowe, można użyć leków wzmacniających ich działanie. Ale jest to dość niewielka część chorych.

Większość pacjentów nie ma kanału chlorkowego w błonie komórkowej w ogóle (są „zerowi” pod tym względem). Mają mutację, która koduje nieprawidłowe białko, co powoduje, że jest ono rozkładane wewnątrz komórek i brak jest kanałów chlorkowych na ich powierzchni. Dla tych pacjentów trzeba innej strategii, którą zapewnia grupa leków zwanych korektorami przezbłonowego regulatora przewodnictwa w mukowiscydozie (CFTR). Leki te „korygują” proces syntezy białka i jego transportu wewnątrzkomórkowego do błony komórkowej. Gdy taki kanał chlorkowy osiąga błonę komórkową, możemy dodatkowo użyć wzmacniacza.

Tak więc, podsumowując, istnieje grupa pacjentów, dla których wystarczające będzie leczenie lekami wzmacniającymi obecne kanały chlorkowe. Jest też druga grupa pacjentów (znacznie większa niż poprzednia), która wymaga połączenia dwóch leków: korektora i wzmacniacza. Trzeba u nich najpierw poprawić produkcję białka wewnątrz komórki, a następnie przywrócić funkcję, a więc dodać wzmacniacz. Zatem większość pacjentów może skorzystać z leczenia wzmacniaczem lub z połączonej terapii korektorem i wzmacniaczem. W Czechach leczenie pacjentów z pierwszej grupy — mogących korzystać ze wzmacniaczy — jest na zadowalającym poziomie. Terapię iwakaftorem otrzymują pacjenci, którzy jej potrzebują. To jest wzmacniaczprzeznaczony dla chorych, którzy mają kanały chlorkowe na powierzchni komórki. Ale to jest tylko ok. 5 proc. populacji pacjentów, a więc ok. 20 pacjentów otrzymuje iwakaftor.

Stosujemy także leki będące kombinacją korektora i wzmacniacza. Są dwa leki łączące: iwakaftor i lumakaftor oraz iwakaftor i tezakaftor w jednym preparacie.
Około 60 proc. pacjentów może skorzystać z tego leczenia, ponieważ jest ono dedykowane chorym, którzy są nosicielami najczęstszej mutacji genowej — deltaF508. Pacjenci muszą mieć 2 kopie tego genu — określamy ich jako delta-delta lub deltaF508-deltaF508 — aby kwalifikować się do leczenia tymi lekami.

Czechom udało się wdrożyć rejestr pacjentów z mukowiscydozą. Czy jest to narzędzie pomocne w diagnostyce i leczeniu tego schorzenia?

Obowiązujące w Czechach przepisy prawne nakładają na lekarzy obowiązek wpisania do rejestru wszystkich chorych poddawanych tym nowoczesnym terapiom. Jeśli chodzi o leczenie iwakaftorem, to jest on dostępny w ramach refundacji tymczasowej. Ten innowacyjny lek może być refundowany przez dwa-trzy lata. W tym czasie trzeba udowodnić skuteczność i opłacalność tej terapii. Musimy więc zbierać dane i w tym celu prowadzimy krajowy rejestr dla całej populacji chorych. Dzięki temu dysponujemy również precyzyjną informacją o pacjentach: wiemy, w jakim są wieku i jaką mają mutację genetyczną.

Szczególnie istotne są dane dotyczące chorych leczonych iwakaftorem. W ich przypadku prowadzimy dużo bardziej szczegółowy zbiór danych, sprawdzając m.in. ich czynność płuc, stężenie chlorków w pocie. Jesteśmy zobowiązani przekazać te dane sektorowi ubezpieczeniowemu, aby na ich podstawie jego przedstawiciele mogli podjąć decyzję, czy lek zostanie objęty refundacją na stałe.

Jakie jeszcze możliwości innowacyjnego leczenia, poza wspomnianymi, są dostępne dla chorych na mukowiscydozę w Czechach?

Zaczęliśmy indywidualną terapię naszych pacjentów dwiema kombinacjami leków: lumakaftor/iwakaftor oraz tezakaftor/iwakaftor. Te połączenia leków są oczywiście dostępne na rynku, ale nie możemy ich zlecać dla każdego pacjenta bez uprzedniej zgody firmy ubezpieczeniowej. Firmy ubezpieczeniowe są państwowe. Muszą one wyrazić zgodę na to, by pacjent mógł rozpocząć leczenie. Ich ocena opiera się na analizie każdego poszczególnego przypadku, więc nie możemy włączyć do leczenia całej populacji. Ustalony został konsensus, podpisany przez lekarzy i zarząd firm ubezpieczeniowych, stanowiący, że niektórzy pacjenci będą zakwalifikowani do leczenia tymi lekami. Wiemy już, którzy chorzy zostaną włączeni do leczenia jako pierwsi.

W Stanach Zjednoczonych ostatnio Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła dla pacjentów powyżej 12. roku życia nowy lek będący potrójną kombinacją innowacyjnych preparatów: eleksakaftor, iwakaftor i tezakaftor. Europejska Agencja Leków (EMA) obecnie jest w trakcie oceny terapii. Byłaby ona jeszcze bardziej skuteczna niż istniejące i wykorzystywane w praktyce klinicznej kombinacje leków.

Postanowiliśmy zidentyfikować grupę pacjentów, którzy mogą skorzystać z terapii kombinacjami leków lumakaftor/iwakaftor i tezakaftor/iwakaftor, ale wiek wyklucza ich z możliwości leczenia opcją eleksakaftor/iwakaftor/tezakaftor. Negocjujemy więc z sektorem ubezpieczeniowym, aby ta opcja terapeutyczna była dostępna dla najmłodszych pacjentów i to jak najszybciej.