Zalecana większa indywidualizacja terapii hipotensyjnej

Ukazały się „Wytyczne PTNT postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2015”. O najistotniejszych zaleceniach diagnostyczno-terapeutycznych zawartych w tym dokumencie rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, koordynatorem Wytycznych PTNT 2015, kierownikiem Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Czym różnią się najnowsze wytyczne od poprzednich?To już 4. edycja Wytycznych PTNT. Poprzednie ukazały się w 2011 r. Te najnowsze zostały opracowane przez 6-osobowy zespół redagujący, któremu pomagało 26 ekspertów, wnoszących uwagi i głosujących nad kwestiami spornymi. Nowością zaleceń PTNT 2015 jest uwzględnienie w obszernym rozdziale zasad leczenia nadciśnienia tętniczego u dzieci, zgodnie z regułą, że możliwość specjalizacji z hipertensjologii dotyczy zarówno lekarzy internistów, jak i pediatrów. Nowym podejściem jest też próba nadania tej edycji zaleceń charakteru praktycznego, z uwzględnieniem polskich realiów w zakresie diagnostyki i farmakoterapii. Na przykład w tabelach podsumowujących podstawowe zasady terapii nadciśnienia tętniczego w szczególnych grupach pacjentów, ze względów dydaktycznych wprowadzono podział na trzy kolory „świateł drogowych”. W uproszczeniu odpowiadają one typowym klasom zaleceń z uwzględnieniem siły dowodów naukowych, ale w większym stopniu niż w wytycznych ESH/ESC 2013 oddają opinie ekspertów. Co stanowi najistotniejszą zmianę w zakresie diagnostyki nadciśnienia tętniczego?Rzecz najprostsza, tj. samo rozpoznanie nadciśnienia tętniczego. Przyjęliśmy, podobnie jak w Wytycznych ESH 2013, że wskazaniem do wykonania 24-ABPM są wartości pomiarów odpowiadające Io nadciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim, zawężone do pacjentów z niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym (bez uszkodzeń narządowych). Tak więc w przypadku nadciśnienia tętniczego Io rozpoznanego w gabinecie lekarskim, utrzymującego się mimo zalecenia zmian stylu życia, należy wykonać 24-ABPM w celu rozpoznania rzeczywistego nadciśnienia tętniczego przed podjęciem farmakoterapii hipotensyjnej.Czy w stosowaniu leków hipotensyjnych I rzutu zaszły jakieś zasadnicze zmiany?Jeżeli chodzi o 5 podstawowych grup leków hipotensyjnych, to nie. W odróżnieniu od Wytycznych ESH 2013, nadal uważamy, że wśród diuretyków tiazydowych należy preferować tiazydopodobne, wśród beta-adrenolityków — wazodilatacyjne, a wśród antagonistów wapnia — pochodne dihydropirydynowe. W przypadku leków moczopędnych i antagonistów wapnia argumentem są badania kliniczne wykazujące korzyści terapii hipotensyjnej. W przypadku beta-adrenolityków przewaga preparatów wazodilatacyjnych (jak np. nebiwolol) jest związana z korzystniejszym wpływem na ciśnienie centralne w aorcie, mające większe znaczenie rokownicze niż ciśnienie obwodowe, mierzone na tętnicy ramieniowej w gabinecie lekarskim.Przy wyborze leku blokującego układ renina-angiotensyna wzmocniono pozycję inhibitorów konwertazy angiotensyny kosztem sartanów. Wynika to z trzech ważnych metaanaliz, które ukazały się w latach 2012-2014, dotyczących odmiennych populacji pacjentów: z nadciśnieniem tętniczym, z nadciśnieniem tętniczym i/lub chorobą niedokrwienną serca i z cukrzycą — zgodnie wskazujących na przewagę inhibitorów konwertazy angiotensyny nad sartanami. Ze względu na spójne wyniki tych metaanaliz wydaje się uprawnione przyjęcie zasady, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (tzn. współistniejącymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi i metabolicznymi) powinny być preferowane inhibitory konwertazy angiotensyny w stosunku do sartanów. Ujęto to w tabeli indywidualizacji terapii hipotensyjnej.Nowe zalecenia kładą duży nacisk na indywidualizację terapii hipotensyjnej w zależności od chorób towarzyszących oraz powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych.To prawda. Już zalecenia z 2011 r. wyróżniły aż 20 sytuacji wymagających indywidualizacji terapii hipotensyjnej w zakresie leków I rzutu, a często również II rzutu. Zalecenia wskazały konkretne preparaty w obrębie grup leków w określonych sytuacjach klinicznych, zgodnie z zasadą, że efekt klasy nie obowiązuje. Wytyczne PTNT 2015 ujęły kolejne sytuacje kliniczne — pacjentów z tętniakiem rozwarstwiającym aorty, z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Ciekawą zmianą jest uznanie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca oraz tych z przebytym zawałem serca za jednorodną grupę, wymagającą ujednoliconej terapii hipotensyjnej, na ogół za pomocą inhibitora konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityku.  Wspomniał pan o wyróżnieniu niektórych preparatów w obrębie klas leków.Wśród diuretyków tiazydopodobnych stosowanych w nadciśnieniu tętniczym u osób po 80. roku życia czy w nadciśnieniu tętniczym po przebytym udarze mózgu preferowany jest indapamid. W nadciśnieniu tętniczym z towarzyszącymi zaburzeniami potencji preferowany jest nebiwolol z grupy beta-adrenolityków. Dzięki wynikom badania SMILE-4 pojawił się zofenopril jako jeden z preferowanych inhibitorów konwertazy angiotensyny w nadciśnieniu tętniczym z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca. Czy coś się zmieniło w algorytmie prowadzenia terapii hipotensyjnej? Zasadniczo nie. Nadal rozpoczynamy od monoterapii, gdy do ciśnienia docelowego brakuje mniej niż 20/10 mm Hg (w nadciśnieniu tętniczym Io), a od terapii skojarzonej, gdy do ciśnienia docelowego brakuje więcej niż 20/10 mm Hg (w nadciśnieniu tętniczym IIo i IIIo). Jedyne zmiany w Wytycznych PTNT 2015 w tym zakresie, to wskazanie, że w przypadku nieskutecznej monoterapii w dawce podstawowej leku należy przejść do terapii skojarzonej z częstszym wykorzystywaniem preparatów złożonych.Prowadzenie terapii skojarzonej wymaga umiejętnego łączenia leków hipotensyjnych. Nie wszystkie połączenia są idealne.To prawda, ale coraz więcej skojarzeń leków uznaje się za dobre. Obok podstawowych 4 typów połączeń leków blokujących układ renina-angiotensyna z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym i wspomnianego połączenia kardiologicznego inhibitora konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityku, pojawiły się w Wytycznych PTNT 2015 dwa nowe typy połączeń: antagonista wapnia + diuretyk tiazydowy oraz antagonista wapnia + beta-adrenolityk. Skuteczna terapia hipotensyjna czasami wymaga zastosowania dodatkowo leków nieuznanych za podstawowe.Rzeczywiście, w wielu sytuacjach klinicznych, np. w nadciśnieniu tętniczym opornym w leczeniu w IV i V rzucie, także w towarzyszącej niewydolności serca czy nerek, przypomnieliśmy w Wytycznych PTNT 2015 dodatkowe sześć klas leków, wskazując na preparaty preferowane z różnych względów. Na przykład uznaliśmy, że wśród diuretyków pętlowych stosowanych w nadciśnieniu tętniczym z towarzyszącą niewydolnością serca lub nerek i w nadciśnieniu tętniczym opornym, warto częściej wykorzystywać torasemid, wykazujący lepsze właściwości farmakokinetyczne od furosemidu.Na czym jeszcze polega praktyczny charakter Wytycznych PTNT 2015?Podam dwa przykłady. Uznaliśmy, że mimo braku dowodów EBM, wymóg całodobowej dobrej kontroli ciśnienia tętniczego upoważnia (na zasadzie zdroworozsądkowej) do rekomendowania zasad chronoterapii, czyli wieczornego dawkowania leku/leków hipotensyjnych w przypadku, gdy 24-ABPM nie wykazuje nocnego spadku ciśnienia, czyli zjawiska non-dipper. I drugi przykład. Choć większość dowodów z dużych badań klinicznych dotyczących redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego przy stosowaniu antagonistów wapnia opiera się na amlodypinie, to ze względu na stosunkowo częste występowanie obrzęków kończyn dolnych po tym leku, wskazaliśmy, że preparatami alternatywnymi w takich sytuacjach klinicznych są inne długo działające, ale lepiej tolerowane preparaty, np. lerkanidypina. Pacjent z nadciśnieniem tętniczym wymaga często także dodatkowej terapii prewencyjnej, tzw. pozahipotensyjnej, czyli zastosowania ASA i/lub statyny.To prawda. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i powikłaniami sercowo-naczyniowymi obligatoryjne zastosowanie statyny wynika z ogólnych wytycznych towarzystw kardiologicznych, które zalecają obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL poniżej 70 mg/dl. Rozpoczęcie leczenia statynami zaleca się również u wszystkich chorych z grup umiarkowanego i wysokiego ryzyka (ryzyko incydentu w ciągu 10 lat >15 proc.), bez powikłań sercowo-naczyniowych. Zgodnie z Wytycznymi PTNT 2015, należy wówczas dążyć do uzyskania stężenia cholesterolu frakcji LDL odpowiednio