Pierwszymi objawami choroby są uczucie dyskomfortu i ciężkości kończyn, narastające w miarę upływu dnia, które początkowo ustępuje po przespanej nocy. Później dołącza się obrzęk, najpierw miękki, ciastowaty, ustępujący także po nocnym wypoczynku. Również tzw. pajączki (teleangiektazje), poszerzenia żylne (wenulektazje) są sygnałem rozwijającej się choroby. Objawy te zawsze należy różnicować z innymi jednostkami chorobowymi, np. kardiologicznymi, choćby niewydolnością krążenia.

Żylaki to kolejny etap PChŻ. Nieleczone mogą prowadzić do zakrzepicy spowodowanej spowolnieniem przepływu krwi i refluksem żylnym. Polega on na okresowym cofaniu się krwi w następstwie niewydolności zastawek żylnych.
Pacjenci zwykle zgłaszają się do lekarza wtedy, gdy choroba jest już zaawansowana i daje konkretne dolegliwości. Oczywiście wymienione wcześniej powikłania nie muszą pojawić się u wszystkich osób mających pajączki czy drobne żylaki.

Niestety, wiele osób błędnie uważa, że żylaki to tylko defekt kosmetyczny, który wystarczy ukryć, zamaskować.

W tym miejscu zaczyna się rola lekarza pierwszego kontaktu, który powinien mówić swoim pacjentom, że żylaki to objaw poważnej choroby. Należy reagować na wszelkie sygnały od pacjentów, zwłaszcza gdy PChŻ występuje w wywiadzie rodzinnym. Lekarz powinien informować o czynnikach sprzyjających nasileniu dolegliwości, takich jak praca na stojąco, otyłość, praca w wysokiej temperaturze, ciąża, stosowanie środków antykoncepcyjnych czy hormonalnej terapii zastępczej.
W początkowych stadiach PChŻ często wystarczy przekazać pacjentowi zalecenia profilaktyczne, takie jak odpowiednie ćwiczenia ruchowe, np. nordic walking, jazda na rowerze, wszelkie ćwiczenia wymagające pracy mięśni łydek, np. stawanie na palcach. W niektórych sytuacjach wskazana jest kompresjoterapia polegająca na noszeniu podkolanówek, pończoch, rajstop o odpowiednio dobranej klasie ucisku. Leki flebotropowe mogą pomóc w likwidacji niektórych objawów, ale nie zlikwidują powstałych pajączków czy żylaków. Trzeba o tym mówić pacjentom.

Czy lekarze poz w wystarczającym stopniu będą prowadzić profilaktykę, diagnostykę i leczenie PChŻ?

Sądzę, że nie. Lekarze poz przyjmujący tłumy pacjentów, borykający się z koniecznością wypełniania kolejnych dokumentów przede wszystkim zajmują się pacjentami kardiologicznymi czy onkologicznymi i niewiele czasu im pozostaje na profilaktykę, w tym również choroby żylnej. Jakiś czas temu jedna z firm farmaceutycznych produkująca lek flebotropowy prowadziła przez kilka lat zakrojone na szeroką skalę szkolenia dla lekarzy poz, co w mojej opinii znacznie podniosło poziom wiedzy na temat PChŻ. Sam kilka lat temu z dr. hab. Piotrem Terleckim wydałem poradnik dla lekarzy rodzinnych pt. „Jak sobie radzić z chorobami żył?”.

Złotym standardem w diagnostyce układu naczyniowego kończyn dolnych jest badanie USG Color Doppler, które nie jest jednak dostępne w większości gabinetów lekarzy poz. Czy są jeszcze jakieś inne metody, które pomagają wyselekcjonować osoby zagrożone PChŻ?

W czasach, gdy dostępność do badania USG Doppler była znikoma, często stosowano próby opaskowe mające na celu wstępną diagnostykę niewydolności żylnej. Niestety, były one czasochłonne i w dobie dopplera odeszły w zapomnienie. W gabinetach we Francji na porządku dziennym jest używanie tzw. ślepego dopplera, który służy do osłuchiwania tętnic i żył — orientacyjnego badania refluksu. Wymaga to jednak pewnych umiejętności. Sam aparat nie jest drogi, ceny zaczynają się od kilkuset złotych.

Myślę, że dobrze zebrany wywiad plus badanie przedmiotowe na poziomie lekarza poz są wystarczające, choć oczywiście ideałem byłaby możliwość wykorzystania badania dopplerowskiego. Bardzo ważne jest, aby wykonywał je i opisywał doświadczony w takiej diagnostyce lekarz.

Kiedy lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta do chirurga naczyniowego?

Bezwzględnie w przypadku masywnych żylaków, cech przebytej zakrzepicy, świeżej zakrzepicy, zwłaszcza w odcinku udowym kończyny (jest to wskazanie do konsultacji w trybie ostrodyżurowym). Wszelkie zmiany troficzne w obrębie skóry pokrywającej żylaki oraz owrzodzenia wymagają takiej konsultacji. Trzeba zwrócić szczególną uwagę na pacjentów obciążonych innymi chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca czy miażdżyca tętnic kończyn dolnych, zwłaszcza z owrzodzeniem czy martwicą. Tacy chorzy również wymagają konsultacji chirurga naczyniowego. Oczywiście problemem jest dostępność do tego typu specjalistów.

Zaniedbanie leczenia żylaków może prowadzić do zmian troficznych i owrzodzeń. Czy w praktyce jeszcze często się zdarzają?

Niestety tak. Przyczyn tego jest wiele, a jedną z nich jest fakt, że chorych zwyczajnie nie stać na zakup leków stosowanych we flebologii. Żaden lek flebotropowy nie jest w Polsce refundowany. Nieco lepsza jest sytuacja, jeśli chodzi o specjalistyczne opatrunki, które podlegają częściowej refundacji, ale już materiały kompresyjne, czyli pończochy, rajstopy nie są refundowane. Wyjątek stanowią od kilku miesięcy pacjenci z masywnym obrzękiem chłonnym, jednak procedura refundacyjna jest w ich przypadku bardzo skomplikowana.

Z metod zabiegowych NFZ refunduje tylko stripping, czyli chirurgiczne usunięcie niewydolnej żyły. Jakie są inne nowoczesne techniki zabiegowe?

Tak wygląda refundacja, ponieważ płatnik wydaje się zapominać, że po klasycznej safenektomii pojawiają się koszty związane chociażby z niezdolnością pacjenta do pracy, która czasami przekracza 30 dni. Zabiegi małoinwazyjne pozwalają na szybki powrót do codziennych czynności, są związane ze stosunkowo niedużym dyskomfortem pacjenta, mogą być przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym.
W Polsce jest dostępnych kilka wewnątrzżylnych metod leczenia. Do najpopularniejszych należą: leczenie z użyciem lasera (EVLT) o różnych długościach fali, metoda wykorzystująca fale radiowe — radio frequency (RF), metoda mechaniczno-chemiczna z wykorzystaniem jednorazowego urządzenia mającego za zadanie ułatwienie zamknięcia niewydolnej żyły. Od niedawna stosuje się parę wodną — steam ablation — do zamykania żylaków, jednak na razie brak jest wyników odległych takich zabiegów, ponadto ryzyko oparzenia skóry powoduje, że metoda ta nie jest zbyt popularna.

Jaka jest skuteczność rajstop, pończoch i podkolanówek uciskowych? Czy warto je polecać pacjentom? Jeśli tak, to którym?

W mojej ocenie to bardzo dobra metoda zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu chorych z PChŻ. Warunkiem jest profesjonalny dobór materiału uciskowego oraz stosowanie wyrobów o tzw. stopniowanym ucisku na kończynę. Jest to doskonałe uzupełnienie farmakoterapii i metod inwazyjnych, począwszy od chirurgicznego leczenia po metody wewnątrzżylne.

Coraz popularniejsze też staje się stosowanie profilaktycznych podkolanówek czy pończoch podczas długich podróży. Wyroby te można kupić bez zbędnych pomiarów — wystarczy rozmiar stopy. W przypadku leczenia PChŻ wymagane jest przy ich zakupie podanie klasy ucisku oraz odpowiednie wymiarowanie, które decyduje, czy wyrób uciskowy jest skuteczny. W uproszczeniu — I klasę ucisku stosujemy najczęściej w profilaktyce niewydolności żylnej, II klasę u chorych z żylakami kończyn dolnych, którym towarzyszą obrzęki. Wyższe stopnie ucisku są zarezerwowane dla bardziej skomplikowanych przypadków i rzadko się je zaleca.

Pacjenci mający żylaki oczekują cudownej tabletki, po której one znikną. Jeszcze takiej nie wynaleziono. Czego wobec tego można oczekiwać od farmakoterapii w PChŻ?

Farmakoterapia jest ważna, nie usuwa jednak żylaków, tylko znosi niektóre objawy stwarzające często pacjentom znaczny dyskomfort.

Jakie substancje lecznicze są godne polecenia w zmniejszaniu dolegliwości towarzyszących przewlekłej chorobie żylnej?

Na pewno będą to leki wypisywane na receptę oraz niektóre preparaty wydawane bez recepty znanych i uznanych firm. Do leków recepturowych zaliczyłbym sulodeksyd i calcium dobesilate, natomiast wśród preparatów dostępnych bez recepty — zawierające ruszczyk kolczasty z hesperydyną i kwasem askorbinowym oraz diosminę zmikronizowaną. Nie należy zapominać o możliwości stosowania żeli, maści i kremów przynoszących miejscową ulgę, które mają w składzie heparynę, hirudynę czy wyciąg z kasztanowca.

Diagnostyka: Ocena refluksów żylnych

 Najczęściej wykorzystywanym w diagnostyce przewlekłej choroby żylnej, a także w kwalifikacji do leczenia operacyjnego jest badanie USG Doppler. „Przy powszechnej dostępności do niego za błąd w sztuce lekarskiej należy uznać wykonanie operacji usunięcia żylaków bez wcześniejszego wiarygodnego badania USG żył” — mówi dr hab. Tomasz Zubilewicz.

Badanie metodą podwójnego obrazowania przepływu pozwala ocenić obecność refluksów w poszczególnych segmentach żył powierzchownych i głębokich oraz w żyłach przeszywających.

Refluks żylny jest to przepływ wsteczny, w kierunku przeciwnym do fizjologicznego przepływu krwi, trwający powyżej 0,5 s. Badanie refluksów, czyli wydolności poszczególnych segmentów żylnych, wykonuje się, gdy pacjent stoi. Najprostszą i najpewniejszą metodą oceny jest zwiększenie przepływu dosercowego poprzez silne uciśnięcie łydki lub dalszej części uda. Po zwolnieniu ucisku i ustaniu przepływu dosercowego pojawia się przepływ wsteczny.
Podobny efekt można uzyskać stosując jako ucisk mankiet ciśnieniowy z możliwością szybkiego pompowania oraz spuszczenia powietrza.
Kolejna metoda oceny wydolności żył to próba Valsalvy. Jej wadą jest możliwość wykazania refluksu jedynie w segmencie do pierwszej wydolnej zastawki.


Postęp zmian

Klasyfikacja kliniczna PChŻ
C0 — brak widocznych i badalnych objawów chorób żył,
C1 — teleangiektazje lub/i żyły siateczkowate,
C2 — żylaki,
C3 — obrzęki,
C4 — zmiany skórne przypisywane chorobom żył (np. przebarwienia, wyprysk żylny),
C5 — obok zmian skórnych, jak wyżej, stwierdza się obecność wygojonego owrzodzenia,
C6 — obok zmian skórnych widoczne czynne owrzodzenie.


Warto wiedzieć: Skąd się biorą żylaki

Obecnie najczęściej przedstawia się dwie teorie rozwoju żylaków: hemodynamiczną oraz niewydolności ściany żylnej.

Według teorii hemodynamicznej, głównym czynnikiem powstawania żylaków jest ciśnienie hydrostatyczne w żyłach. Ma ono powodować uszkodzenie zastawek oraz następowe rozszerzenie żył. Powstaje zwrotny przepływ strumienia krwi (refluks).
Teoria niewydolności ściany żylnej oparta jest na uwarunkowaniach genetycznych. Powstanie żylaków tłumaczy się zwyrodnieniem włókien kolagenowych i zanikiem komórek mięśniowych błony, czego efektem jest cofanie się krwi (refluks).

Ankieta Polskiego Towarzystwa Flebologicznego

Polacy oczekują większego zainteresowania lekarzy pierwszego kontaktu. Polskie Towarzystwo Flebologiczne zrealizowało projekt badawczy mający na celu określenie stopnia świadomości społecznej w zakresie występowania, czynników ryzyka, objawów i możliwości leczenia przewlekłych chorób żył. Badanie opierało się na wywiadzie telefonicznym przeprowadzonym na ogólnopolskiej reprezentatywnej próbie badanych (n=828 ankietowanych) oraz dodatkowo na ogólnopolskiej, reprezentatywnej próbie kobiet (n=177) w okresie od 31 marca do 11 kwietnia 2014 r. 

Respondenci pytani o dolegliwości potencjalnie związane z niewydolnością układu żylnego wymieniali na pierwszym miejscu uczucie ciężkości i zmęczenia kończyn dolnych, nasilające się po długim staniu i siedzeniu. Takie dolegliwości zgłosiło 62 proc. badanych. Znacznie częściej informowały o nich kobiety (70 proc.).

Co trzeci ankietowany zgłaszał obrzęki w okolicy kostek lub obrzęki podudzi, znacznie częściej skarżyły się na to kobiety (40 proc.) niż mężczyźni (24 proc.). Częstość występowania tych obrzęków rośnie wraz z wiekiem (w przedziale wiekowym 60-80 lat: 48 proc. kobiet i 35 proc. mężczyzn).

Ponad 1/4 ankietowanych zgłosiła obecność żylaków (27 proc.). Zgodnie z przewidywaniami, występują one częściej u kobiet (32 proc.) niż u mężczyzn (19 proc.). Pajączki żylne zauważyło na kończynach 36 proc. badanej populacji, przebarwienia troficzne 16 proc., a owrzodzenie goleni 2 proc.

Badani radzą sobie z dolegliwościami najczęściej unosząc kończyny (57 proc.), stosując maści, żele, kremy lub spraye (39 proc.) oraz chłodne okłady (17 proc.). Leczenie uciskowe — specjalne wyroby lub bandaże elastyczne — stosuje 11 proc. ankietowanych.

Niemal co czwarty (23 proc.) zażywa leki, a 18 proc. suplementy diety. Tylko 4 proc. respondentów z dolegliwościami kończyn dolnych poddało się operacji żylaków, a 3 proc. innym zabiegom. Aż 28 proc., mimo występowania dolegliwości, nie leczyło się dotychczas w żaden sposób. Mężczyźni dwukrotnie rzadziej podejmują próby leczenia w porównaniu z kobietami.

Większość respondentów (64 proc.) spośród deklarujących jakiekolwiek dolegliwości kończyn dolnych nie była z tego powodu u lekarza. Wśród pacjentów, którzy udali się po poradę lekarską, zaledwie 63 proc. twierdzi, że zostało poinformowanych o przyczynach powstawania swoich dolegliwości. 2/3 respondentów twierdzi, że lekarz rodzinny nigdy nie pytał ich o żylaki, bóle czy też obrzęki kończyn. Trudno zweryfikować, na ile jest to stwierdzenie obiektywne. Aż 84 proc. badanych jest zdania, że lekarze pierwszego kontaktu powinni zwracać większą uwagę na problemy żylaków i związanych z nimi dolegliwości kończyn.

Pytani o specjalizacje lekarzy zajmujących się chorobami żył, Polacy najczęściej (aż w 54 proc. przypadków) nie potrafili na to pytanie odpowiedzieć. Blisko 3 na 10 wymienia chirurgów naczyniowych, 8 proc. kardiologów. Pozostałe odpowiedzi nie przekroczyły 3 proc. wskazań. Lekarzy flebologów i angiologów wymieniło jedynie odpowiednio 1 i 2 proc.