Wciąż trwają badania nad wykorzystaniem immunoterapii w raku płuca

Dodatek czas na onkologię: O zastosowaniu immunoterapii w leczeniu pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca rozmawiamy z dr. n. med. Adamem Płużańskim z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii — Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Jaki jest obecnie standard leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca?U 90 proc. pacjentów chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca standardem postępowania leczniczego jest chemioterapia. Terapia ukierunkowana molekularnie, potocznie zwana celowaną, jest stosowana u pacjentów, u których w komórkach nowotworowych występuje odpowiednie zaburzenie genetyczne. W populacji polskiej, a szerzej patrząc — w całej rasie kaukaskiej zmiany te występują u około 10 proc. chorych na raka płuca. Dla pozostałej populacji standardem postępowania w leczeniu pierwszoliniowym jest właśnie chemioterapia. Należy tu jednak podkreślić, że nie każdy pacjent może być do niej zakwalifikowany z uwagi na potencjalną toksyczność.Na świecie pojawiła się jeszcze trzecia opcja terapeutyczna — immunoterapia, o której ostatnio szeroko dyskutuje się na kongresach medycznych?O immunoterapii klinicyści rozmawiali jeszcze przed wprowadzeniem leków ukierunkowanych molekularnie. Wówczas zauważono rolę układu immunologicznego w kontrolowaniu komórek nowotworowych i mówiono o istniejącej między nimi stałej równowadze. Przyjmuje się w jednej z teorii, że w organizmie stale dochodzi do powstawania nowych komórek nowotworowych, które są na bieżąco unieszkodliwiane przez komórki układu odpornościowego. Gdy następuje zaburzenie tej równowagi, komórki nowotworowe „uciekają” spod kontroli układu immunologicznego i dochodzi do nowotworzenia. Od wielu lat wysiłki badaczy koncentrują się na tym, jak mobilizować układ odpornościowy do większej kontroli nad komórkami nowotworowymi.W latach 90. XX wieku podjęto próby wykorzystania immunologicznych, niespecyficznych leków, które nie przyniosły jednak spodziewanych, spektakularnych efektów w raku płuca. Nowy rodział zastosowania immunologii w terapii raka płuca pisany był przez ostatnie kilka lat, kiedy to zdecydowano się na trochę odmienne podejście — nowe leki nie działają bezpośrednio na komórki nowotworowe, ale bardziej na komórki własne organizmu i połączenie limfocytów z komórką nowotworową. Działanie preparatu polega na aktywacji własnej odpowiedzi immunologicznej organizmu.Obecnie na każdym kongresie naukowym przedstawiana jest duża liczba prac poświęconych immunoterapii. Myślę, że w nadchodzących latach ten obszar będzie się intensywnie rozwijać, czego dowodem są pierwsze rejestracje leków. To nowy i obiecujący obszar badań, dający pacjentom nadzieję na wydłużenie przeżycia. Dotychczas zaprezentowane badania wykazały pozytywne wyniki dotyczące wydłużenia przeżycia, a według naszych obserwacji jakość życia pacjentów jest lepsza niż po stosowanej chemioterapii.W trakcie tegorocznego zjazdu ESMO odbyła się sesja konfrontująca wykorzystanie chemio- i immunoterapii w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. Jakie są zalety immunoterapii w tym zastosowaniu? Czy w Polsce są warunki pozwalające na takie zastosowanie immunoterapii?Znamy mechanizm działania chemioterapii i wiemy, u kogo przynosi efekty. W przypadku immunoterapii poznajemy jej zalety, ale nie potrafimy okreslić, która grupa chorych odniesie korzyść. W badaniach rejestracyjnych leku rzeczywiście wykazano wydłużenie przeżycia całkowitego, ale nie do końca zrozumieliśmy, dlaczego jedni chorzy uzyskiwali większą korzyść, a inni mniejszą. Co więcej, o ile w chemioterapii szacujemy reakcję za pomocą odsetka obiektywnych odpowiedzi i oceny, na ile guz się zmniejszył, to w przypadku immunoterapii istotniejsze jest zahamowanie choroby na dłuższy czas i przeżycie chorych po roku, dwóch, trzech czy pięciu latach. W przypadku leków immunologicznych nie mamy niestety ustalonych czynników predykcyjnych odpowiedzi, jak ma to miejsce dla leków ukierunkowanych molekularnie.Obecnie bada się pewne czynniki, co do których istnieje przypuszczenie, że mogą być wskaźnikiem predykcyjnym, ale wyniki badań są na razie niejednoznaczne. To jest problem, który medycyna będzie się starała w najbliższych latach rozwiązać, a bez tego praktyczne zastosowanie immunoterapii jako leczenia pierwszej linii u 10-20 proc. pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca będzie musiało poczekać.Immunoterapia nie jest wolna od działań niepożądanych. Z jakimi spotkaliście się państwo w prowadzonych badaniach?Immunoterapia pobudza własny układ autoimmunologiczny i z tego wynika profil działań niepożądanych. Obecne na komórce nowotworowej ligandy, na które działa, znajdują się również na komórkach zdrowych. Aktywacja układu immunologicznego może zatem generować „atak” na zdrowe komórki organizmu i stąd też wynikają działania niepożądane.Od kilku lat Klinika Nowotworów Płuca Centrum Onkologii w Warszawie uczestniczy w różnorodnych projektach i badaniach klinicznych poświęconych immunoterapii w raku płuca, mamy więc duże doświadczenie w tym obszarze. Wśród działań niepożądanych obserwuje się: immunologiczne zapalenie jelita grubego, zaburzenia czynności układu endokrynnego, trzustki czy autoimmunologiczne zapalenie płuc. Tego typu reakcje nie są częste i umiemy z nimi postępować. W przypadku stosowania leków immunologicznych najlepiej wychwytywać działania niepożądane na poczatkowym etapie, kiedy układ odpornościowy nie jest silnie aktywowany.Czy oznacza to, że w przyszłości, kiedy molekuły te wejdą do refundacji, immunoterapia w raku płuca powinna być realizowana w ośrodkach o wyższym stopniu referencyjności?To wydaje się słuszna opcja. Moim zdaniem, tak wysublimowane leki, które mogą być stosowane w wąskiej populacji chorych, powinny być podawane w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem. Istotne jest jednak i to, by w mniejszych ośrodkach potrafiono rozpoznać pierwsze oznaki działań niepożądanych i właściwie z nimi postępowano. Jest to szczególnie ważne dla chorych, którzy rozpoczynają lecznie w naszej placówce, a następnie wracają do domów oddalonych od naszego szpitala.Działania niepożądane w immunoterapii są inne niż obserwowane w chemioterapii i o ile wcześnie zostaną rozpoznane — mniej z nich zagrozi życiu chorego.Czy chemio- i immunoterapia mogą ze sobą korelować? Czy słuszne byłoby wdrożenie immunoterapii w leczeniu pierwszoliniowym?Każda z metod ma inne działanie i nadal nie wiemy, czy mogą być komplementarne, czy należałoby je stosować odrębnie. Zatosowanie immunoterapii jako leczenia drugorzędowego ma swoje uzasadnienie, ponieważ są to leki nowe, o nie do końca znanym profilu bezpieczeństwa. Jeśli przejdą wieloośrodkowe, randomizowane badania kliniczne, wówczas będzie można zadecydować o ich zastosowaniu w pierwszej linii.Jakich nowych rejestracji można się spodziewać, jeśli chodzi o immunoterapię w raku płuca?W Stanach Zjednoczonych zarejestrowano pierwszą molekułę w tym wskazaniu i jest nią niwolumab, kolejną analogicznie działającą jest pertuzumab. Oba te leki są przeciwciałami przeciwko takiemu samemu ligandowi antyPD-1 znajdującemu się na limfocycie. W trakcie badań są również leki działające na ligand znajdujący się na komórce nowotworowej antyPDL-1. To dwie najbardziej zaawansowane grupy leków immunologicznych badanych w raku płuca. Badania nad zastosowaniem innych przeciwciał w raku płuca znajdują się na wcześniejszym etapie.O kim mowaDr n. med. Adam Płużański — onkolog kliniczny pracujący w Klinice Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii — Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie; zainteresowania badawcze koncentruje wokół niedrobnokomórkowego raka płuca; współautor prac publikowanych m.in. w „The Lancet Oncology”.