Etiopatogeneza bólów krzyża jest złożona. Ból może pochodzić z wielu różnych struktur kręgosłupa: krążków międzykręgowych, pierścienia włóknistego, okostnej trzonu kręgowego, stawów międzykręgowych, więzadeł, mięśni i powięzi przykręgowych, korzeni nerwów rdzeniowych, zwojów korzeni grzbietowych, a nawet z przykręgowych naczyń krwionośnych.

Pod względem czasu trwania bóle krzyża dzielimy na ostre (do 6 tygodni), podostre (6-12 tygodni) i przewlekłe (ponad 12 tygodni). Czynniki ryzyka transformacji bólu ostrego w ból przewlekły obejmują: uwarunkowania anatomiczne, fizjologiczne, psychospołeczne, osobowościowe i finansowe. 

Postępowanie w bólu ostrym

W leczeniu ostrego bólu krzyża stosuje się farmakoterapię (paracetamol, NLPZ, słabe opioidy), rzadziej fizykoterapię. Użycie analgetyków opioidowych powinno być ograniczone do przypadków nieskuteczności innych leków lub gdy inne leki są przeciwwskazane (2,5). Leki rozluźniające mięśnie (miorelaksanty) mogą być pomocne u pacjentów ze wzmożonym napięciem mięśni przykręgosłupowych. 

Zaleca się zachowanie aktywności ruchowej, z unikaniem czynności wywołujących ból. W silnym bólu kręgosłupa zalecany okres spoczynku nie powinien przekraczać 2-4 dni (6). Dłuższe leżenie powoduje wydłużenie czasu leczenia i może być czynnikiem odpowiedzialnym za powstanie bólu przewlekłego. 

Przed podjęciem leczenia należy bezwzględnie wykluczyć poważne przyczyny bólu krzyża, takie jak: złamanie, obecność zakażenia, nowotwór, zespół ogona końskiego. Zaburzenia zwieraczowe, utrata czucia w okolicy krocza, znaczne lub postępujące osłabienie siły mięśniowej w kończynach dolnych (osłabienie wyprostu kolana, opadanie stopy) są wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej. Pacjenci powinni być zdiagnozowani i operowani w ciągu 48 godz., gdyż po tym czasie efekty terapii są istotnie statystycznie gorsze.

Dostępne metody inwazyjne w redukcji bólu przewlekłego

Leczenie bólu przewlekłego obejmuje: 1) fizykoterapię, 2) terapię psychologiczną — terapia poznawczo-behawioralna, 3) leczenie farmakologiczne, 4) interwencyjne leczenie bólu (3).

Leczenie farmakologiczne przewlekłych bólów krzyża polega na stosowaniu trójstopniowej drabiny analgetycznej WHO. Przy dłuższym stosowaniu NLPZ zaleca się wybieranie leków, które albo preferencyjnie, albo wybiórczo blokują enzym COX-2. Kontrowersyjne jest przewlekłe stosowanie silnych opioidów ze względu na ryzyko uzależnienia, ale powinno być rozważone, gdy inne leki są już nieskuteczne. Zaleca się leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza u pacjentów z objawami psychicznej reakcji bólowej.

Współczesna medycyna dysponuje też bardziej inwazyjnymi metodami leczenia przewlekłego bólu. Należą do nich blokady nerwów czuciowych, termolezja, neurolezja, a także stymulacja nerwów i rdzenia kręgowego.

Blokady mają na celu czasowe przerwanie przewodzenia sygnału bólowego przy użyciu leku miejscowo znieczulającego. W celu zwiększenia efektu dodaje się lek steroidowy, który zmniejsza odczyn zapalny w miejscu patologii. Blokady wykonuje się w obrębie nerwów, zwojów, splotów, stawów, więzadeł, przyczepów ścięgien. Stosuje się blokady diagnostyczne (potwierdzające źródło bólu), prognostyczne i terapeutyczne (7).

Zabieg termolezji polega na termicznym uszkodzeniu czuciowych zakończeń nerwowych odpowiedzialnych za przewodzenie bólu. Dokonuje się tego przy użyciu elektrody igłowej, którą wprowadza się przezskórnie pod kontrolą fluoroskopii. Za pomocą prądu pulsacyjnego o częstotliwości radiowej (300-500 kHz) uzyskuje się na końcu elektrody temperaturę 80-90°C, która powoduje termokoagulację tkanek znajdujących się w pobliżu igły. W przewlekłych bólach kręgosłupa najczęściej uszkadza się gałązki nerwowe w obrębie stawów międzywyrostkowych lub odnogę przyśrodkową rdzeniowej gałęzi grzbietowej (3). 

Wskazaniem do wykonania termolezji są przewlekłe bóle kręgosłupa, często na tle zespołu przeciążeniowego stawów międzywyrostkowych, dolegliwości bólowe słabo reagujące na leczenie farmakologiczne czy rehabilitacyjne. Zabieg wykonuje się także wtedy, gdy nie ma przekonujących wskazań do leczenia operacyjnego lub gdy jest ono przeciwwskazane. 

Neuromodulacja ma na celu zmianę aktywności (modulację) komórek zwojów lub włókien nerwowych przewodzących sygnał bólowy (7). W przypadku tego zabiegu nie dochodzi do termicznego uszkodzenia tkanek (temperatura wytworzona na końcu elektrody jest znacznie niższa od stosowanej w termolezji). 

Stymulacja rdzenia kręgowego polega na umieszczeniu elektrody w grzbietowej części przestrzeni nadtwardówkowej pod kontrolą fluoroskopii, na wysokości zależnej od miejsca występowania bólu. Wskazaniem do zabiegu jest ból neuropatyczny w przebiegu radikulopatii, neuralgia popółpaśćcowa, ból kończyn dolnych po operacjach neurochirurgicznych w zespołach failed back surgery syndrome (trwający co najmniej 6 miesięcy) (4).

Chirurgiczne zabiegi małoinwazyjne

Nukleoplasyka jest stosowana w leczeniu objawowej wypukliny dyskowej (mniejszej niż 6 mm) bez przerwania pierścienia włóknistego. Polega na wprowadzeniu do przestrzeni międzytrzonowej prowadnicy, przez którą następnie wprowadza się sondę/włókno laserowe. Za pomocą sondy pomniejsza się objętość wypukliny w obrębie pierścienia włóknistego (3,7).

W przypadku przepukliny jądra miażdżystego standardowe leczenie polega na usunięciu całego dysku. Obecnie częściej usuwa się jedynie tę część krążka, która powoduje ucisk na nerw. W wyspecjalizowanych ośrodkach dostępne są zabiegi małoinwazyjne mikrodiscektomii oraz discektomii endoskopowej.

Mikrodiscektomia to discektomia wykonana z wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego, który umożliwia doskonały wgląd w pole operacyjne przy bardzo niewielkim cięciu 

Discektomia endoskopowa to odmiana procedury, w której wykorzystany jest endoskop, czyli cienka, długa rura zawierająca kamerę oraz miejsce na wprowadzenie narzędzi.

 

Diagnostyka różnicowa bólów krzyża

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

 

Objawy kliniczne

Leczenie

Ból dyskogenny

Ból powstający w obrębie samego krążka, związany ze zmiany zwyrodnieniowymi krążków międzykręgowych. Zmiany degeneracyjne krążka powodują pęknięcia w pierścieniu włóknistym, dochodzi do drażnienia zakończeń nerwowych włókien C.

Objawy: ból krzyża, tkliwość uciskowa, zgięcie kręgosłupa nasila dolegliwości.

 

Zachowawcze — leki przeciwzapalne.

Przepuklina krążka międzykręgowego z uciskiem korzenia nerwowego

Objawy kliniczne obejmują ból korzeniowy promieniujący do kończyny dolnej, w obszarze uciśniętego korzenia dochodzi do osłabienia mięśni, zniesienia odruchów i zaburzeń czucia powierzchniowego; narastanie bólu podczas kaszlu lub wysiłku.

 

Leczenie chirurgiczne, gdy:

— uporczywy ból oporny na leczenie zachowawcze,

— objawy ubytkowe w badaniu neurologicznym.

Stenoza kanału kręgowego

Bóle dolnej części krzyża, pośladków i kk dolnych; nasilenie bólu w pozycji wyprostnej i ustępowanie w pozycji siedzącej i leżącej; po przejściu określonego dystansu występują objawy chromania neurogennego (uczucie ciężkości, osłabienia kończyn dolnych, drętwienie, ziębnięcie kończyn dolnych).

Leczenie chirurgiczne — szeroka laminektomia z odbarczeniem korzeni.

Ból ze stawów międzywyrostkowych (facet joint syndrome)

Ból obejmuje okolicę stawów międzywyrostkowych, najczęściej między wyrostkami kręgowymi L4-L5, może promieniować do pośladków i tylnej części uda, nasila się przy chodzeniu i długich obciążeniach statycznych, siedzenie zmniejsza dolegliwości bólowe,

przeprost je nasila.

Leki przeciwzapalne, blokady, termolezja

fizykoterapia.

Piśmiennictwo

1. Dobrogowski J., Wordliczek J.: Zespoły bólowe narządu ruchu. Bóle kręgosłupa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

2. Malec-Milewska M., Woroń J.: Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2013.

3. Veizi E., Hayek S.: Interventional Therapies for Chronic Low Back Pain. Neuromodulation 2014; 17: 31-45.

4. Urbanowska J. i wsp.: Stymulacja rdzenia kręgowego w leczeniu bólu przewlekłego. Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2/2010, vol 16: 129-132.

5. Webster L., Markman J.: Medical management of chronic low back pain: efficacy and outcomes. Neuromodulation 2014; 17: 18-23.

 6. Domżał T.: Neurologiczne postępowanie w bólach krzyża. Polski Przegląd Neurologiczny 2010; 2: 59-69.

7. Gasik R.: Terapia bólu w chorobach układu ruchu. Puls Medycyny, Warszawa 2014.