Co najmniej z kilku powodów. Po pierwsze: są to leki, które na każdym etapie leczenia mogą ograniczać aktywność choroby. Po drugie: działają synergistycznie, czyli nasilają działanie większości innych leków przeciwszpiczakowych, w tym inhibitorów proteasomu czy przeciwciał monoklonalnych. Po trzecie: są lekami doustnymi, które pacjenci mogą stosować wygodnie w domu, bez konieczności zgłaszania się na iniekcje, częstego wykonywania badań, czekania w kolejkach. W końcu powód czwarty, ale bardzo istotny: leki immunomodulujące są praktycznie pozbawione krytycznych działań niepożądanych. Co prawda, najstarszy z tej grupy leków, czyli talidomid jest dość toksyczny, ponieważ może powodować m.in. neuropatię obwodową. Ale już lenalidomid i pomalidomid są pozbawione neurotoksyczności i poza działaniem immunosupresyjnym oraz powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, z którymi potrafimy sobie coraz lepiej radzić, są lekami bezpiecznymi i bardzo dobrze tolerowanymi przez pacjentów. Podczas dobrze zaplanowanej terapii chory musi odbyć wizytę kontrolną raz na miesiąc czy nawet raz na dwa miesiące, a poza tym jego życie prawie nie ulega zmianie.

Leki immunomodulujące są więc przyjazne nie tylko dla lekarzy, ale i pacjentów.

Tak. Z punktu widzenia chorego to niezwykle ważny aspekt związany z terapią tymi lekami. Jak wynika z badań, pacjenci przyjmujący je, a zwłaszcza najnowszy z tej grupy leków, czyli pomalidomid, mają znacząco lepszą jakość życia w porównaniu do chorych, u których zastosowano inne leczenie. Co więcej, efekt ten utrzymuje się jeszcze przez jakiś czas po zakończeniu terapii i ustaniu działania przeciwnowotworowego tych preparatów. Ma to z pewnością duży związek z wymienionymi wcześniej zaletami leków immunomodulujących.

Od 1 listopada 2018 roku jest w Polsce dostępny pomalidomid — lek immunomodulujący najnowszej generacji. Dla których pacjentów jest on najbardziej wskazany?

Pomalidomid jest obecnie jedynym nowoczesnym lekiem w Polsce przeznaczonym dla pacjentów ze szpiczakiem od trzeciej linii leczenia, po dwóch wcześniejszych nawrotach choroby. Na Zachodzie lekarze mają do dyspozycji o wiele więcej takich preparatów. Tak więc grupą chorych, którzy najbardziej skorzystają na refundacji pomalidomidu w Polsce, są pacjenci, u których przestały działać leki pierwszej i drugiej linii leczenia, czyli głównie bortezomib i lenalidomid, lub z jakiegoś powodu nie mogą ich już otrzymywać. Zwykle są to pacjenci starsi, nie mogący przyjmować innych leków drogą dożylną, w tym osoby z niewydolnością nerek czy pewnymi zaburzeniami genetycznymi.

Pamiętajmy jednak, że leczenie przeciwszpiczakowe jest — używając sportowej terminologii — „leczeniem drużynowym”. Jeden zawodnik nie jest w stanie zagrać, a tym bardziej wygrać meczu. Większość pacjentów przechodzi leczenie każdym z tych leków po kolei, ponieważ prędzej czy później każdy z nich przestaje u danego chorego działać, wytwarza się oporność. Z tego powodu skuteczna terapia przeciwszpiczakowa powinna być nie tylko wieloliniowa, ale i wielolekowa.

Według ostatnich rekomendacji ESMO (European Society of Medical Oncology), pomalidomid w połączeniu ze steroidem może być terapią z wyboru u pacjentów od trzeciej linii leczenia. Jak to przystaje do polskich realiów?

Jak wspomniałem, w szpiczaku plazmocytowym leczenie wielolekowe jest zawsze lepsze niż monoterapia. W dodatku, im więcej preparatów zastosujemy jednocześnie, tym skuteczniejszą odpowiedź terapeutyczną otrzymamy. Obecnie uważa się, że przy leczeniu pierwszoliniowym najlepsze efekty uzyskuje się stosując zestawy trójlekowe. Stąd pytanie: dlaczego w coraz bardziej zaawansowanej chorobie nie trzymać się tego samego schematu? Tym bardziej, że są dowody na to, że połączenie pomalidomidu z innymi lekami przeciwszpiczakowymi jest skuteczniejsze niż jego połączenie tylko z glikokortykosteroidem, np. z deksametazonem. Co więcej, dołączenie do pomalidomidu cyklofosfamidu czy bortezomibu nie byłoby o wiele droższe. W USA po badaniu ELOQUENT-3 zarejestrowane zostało połączenie pomalidomidu z elotuzumabem, czyli przeciwciałem monoklonalnym. Wyniki były zaskakujące: leczenie to było dwukrotnie skuteczniejsze niż monoterapia, również u pacjentów, którzy wcześniej nie odpowiadali na podawane leki.