Przed wyprawą wysokogórską ważny jest trening przygotowawczy

Zmieniły się standardy naszego życia i wypoczynku. Wysokie góry stały się dostępne niemal dla wszystkich i wejście na Mount Everest nie jest dziś niczym nadzwyczajnym. Wyzwanie takie podejmują coraz częściej także osoby z chorym sercem.

Każde 100 metrów wysokości to prawie jeden stopień temperatury mniej, do tego w górach jest mała wilgotność i bardzo suche powietrze. „Spadek zawartości tlenu w powietrzu zaczyna się od poziomu morza, gdzie nasze ciśnienie cząstkowe tlenu we krwi tętniczej wynosi ok. 150 mm Hg. Fizjologiczne skutki ekspozycji odczuwamy już na wysokości 1500 metrów. Na Kasprowym Wierchu, najwyżej położonej stacji narciarskiej w Polsce (1987 m), nasze ciśnienie to ok. 114 mm Hg, zaś na Mount Blanc, najwyższej górze europejskiej — ok. 80 mm Hg” — porównuje dr Edyta Kostarska-Srokosz z Kliniki Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.Odpowiedzią na hipoksemię organizmu, czyli obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi tętniczej, jest też wzrost aktywności układu współczulnego. Wzrasta tętno, ciśnienie tętnicze i ilość oddechów. Przy wartości poniżej 70 mm Hg dochodzi do skurczu naczyń, a co za tym idzie — wzrostu oporu naczyniowego, co niesie ze sobą wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej i daje przeciążenie prawej komory. Niewłaściwa aklimatyzacjaBrak adaptacji do dużej wysokości może skończyć się ostrą chorobą wysokogórską. Najczęściej dochodzi do niej na skutek nieprawidłowej aklimatyzacji, agresywnego profilu wysokościowego, źle zaplanowanej wyprawy. Ważne jest to, czy turysta odbył kiedyś wyprawę, która zakończyła się jakąkolwiek postacią choroby wysokogórskiej. Istotne jest też odwodnienie — wysoko w górach jest suche powietrze, gorszy dostęp do wody, wspinacz wykonuje duży wysiłek fizyczny, łatwiej (niż na niższych wysokościach) pozbywając się wody z organizmu. Na ujawnienie się ostrej choroby wysokogórskiej wpływa każdy wysiłek podczas pierwszych dni spędzanych w górach oraz ignorowanie wstępnych objawów chorobowych. „Na wysokości powyżej 2000 metrów jakiekolwiek objawy choroby wysokościowej ma 20 proc. wspinaczy. Zatem osoby, które przyjechały np. w tym samym dniu z Gdańska i przebywają długo na Kasprowym Wierchu, też mogą mieć takie objawy” — ostrzega lekarz.Niebezpieczna duszność wysiłkowaOstra choroba wysokogórska może mieć postać łagodną lub ostrą. Postać łagodna objawia się już po 4 godzinach ekspozycji wysokościowej. Pojawiają się bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia snu, brak apetytu, obrzęki i kołatania serca. Po nagłej ekspozycji na wysokości powyżej 2000 metrów, trwającej dłużej niż 24 h, może dojść do wysokościowego obrzęku płuc. „Niekardiogenny obrzęk płuc ma prawidłowe ciśnienia zaklinowania, nie zależy od płci ani wieku, ale obserwowana jest podatność osobnicza uwarunkowana genetyczne. Dowodem na to może być fakt, że ludzie, którzy mieszkają w okolicy Himalajów, inaczej znoszą warunki wysokogórskie niż mieszkańcy okolic Andów” — mówi dr Kostarska-Srokosz. Chorobie sprzyja wysiłek fizyczny wykonywany na ekstremalnych wysokościach i spadek temperatury.Aż u 84 proc. pacjentów z chorobą wysokogórską pierwszym objawem była duszność wysiłkowa, która następnie przechodzi w spoczynkową. Wzrost czynności oddechów powyżej 30 proc. zdarza się u ok. 70 proc. chorych, stopniowo następuje również istotny spadek wydolności fizycznej, bóle w klatce piersiowej, bóle głowy, kaszel, stany podgorączkowe. W ciężkiej postaci pojawia się bardzo krótki oddech, podbarwiona różowo pienista plwocina, sinica i rzężenia płucne. Postać schyłkowa, nieodwracalna choroby wysokogórskiej objawia się utratą przytomności i śpiączką, która doprowadza do śmierci wspinacza. Diagnozowanie na wysokościObrzęk wysokogórski należy różnicować z kaszlem. „Przy oddychaniu zimnym, górskim powietrzem pojawia się męczący kaszel, który może dawać także bóle w klatce piersiowej, ale nie daje duszności ani spadku saturacji. Różnicujemy także obrzęk płucny z hiperwentylacją, z bezdechem sennym, niewydolnością serca, zatorowością płucną” — mówi kardiolog. Warunki wysokogórskie powodują, że aktywność fizyczna człowieka jest tu jest ograniczona. „Najpierw jest dojazd do bazy, z której wychodzi się w wysokie góry, potem przebywanie w namiocie, który zwykle jest mały i ciasny, następnie dochodzi do odwodnienia organizmu i wzrostu lepkości krwi w trakcie adaptacji. Po kilkunastu dniach u wspinaczy może pojawić się zatorowość płucna. W tej sytuacji wysokogórski obrzęk płuc należy różnicować z zatorowością płucną, ale bez badań — niedostępnych przecież w górach — jest to niezwykle trudne. Podobne objawy daje również astma, zatrucie tlenkiem węgla, a nawet dwutlenkiem węgla, którego stężenie w ciasnych, źle wentylowanych namiotach wzrasta” — mówi kardiolog. Postawienie trafnej diagnozy nie jest łatwe, bo w warunkach wysokogórskich mogą ujawnić się choroby, których wspinacz nie miał nigdy wcześniej, jak na przykład samoistna lub pourazowa odma opłucnowa. Obrzęk płucny można różnicować także z neurogennym i polekowym obrzękiem płuc.Szybka reakcjaJeśli tylko pojawią się wyżej opisane kłopoty, należy bezwzględnie przerwać wspinaczkę i przetransportować daną osobę w dół. Transport, najlepiej bierny, powinien odbywać się na noszach, a jeśli to możliwe — helikopterem. Ważne jest, aby obniżyć wysokość co najmniej o 500 metrów (optymalnie o 1000 metrów, ale nie zawsze jest to możliwe). „U takiego pacjenta należy wdrożyć tlenoterapię, która zmniejsza niedotlenienie i ciśnienie w tętnicach płucnych — stosujemy w tym celu maski tlenowe o przepływie 6-10 litrów na minutę przez co najmniej kilka godzin. Profesjonalni alpiniści stosują przenośne worki hiperbaryczne. Najlepiej oddychać przez tzw. zasznurowane usta lub zastawkę dającą dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe. Pacjenta trzeba odpowiednio nawodnić i zabezpieczyć przed wyziębieniem” — radzi kardiolog. Drastycznie brzmiącą terapią są upusty krwi, które rzadko, ale w ekstremalnych warunkach nadal można zastosować.Osoby, które w czasie poprzednich wspinaczek doznały już jakichkolwiek objawów choroby wysokogórskiej, powinny zastosować profilaktykę, aby zdobywanie wysokości odbywało się stopniowo, według reguł aklimatyzacji. Należy nocować niżej o ok. 300-500 metrów od wysokości, na jakiej wystąpiły objawy choroby i jednorazowo zwiększać wysokość nie więcej niż 300-500 metrów. Takie postępowanie dotyczy osób przymierzających się do wysokości ekstremalnych, czyli powyżej 5500 metrów. Przygotowana apteczkaWysokościowy obrzęk płuc (HAPE) może rozwijać się kilka dni lub kilka godzin. Charakterystyczne jest, że człowiek z HAPE woli siedzieć niż leżeć, bo w tej pozycji lepiej mu się oddycha. Zdiagnozowanie wysokościowego obrzęku płuc oznacza konieczność natychmiastowego działania z zastosowaniem farmakoterapii, ponieważ nieleczone HAPE kończy się zatrzymaniem oddechu i śmiercią. Nawet zejście o 300 m niżej może poprawić stan chorego. Jeżeli zejście jest niemożliwe, należy podać tlen, stosować przenośny worek hiperbaryczny i leki — acetazolamid oraz nifedypinę. Warto mieć przy sobie także morfinę.U wspinaczy, którzy w czasie innej wyprawy doznali objawów obrzęku płuc, profilaktykę wtórną powinna stanowić nifedypina, a oprócz tego do wyboru: sildenafil, salmeterol, acetazolamid, deksametazon. Lepszymi lekami są jednak alfa-adrenolityki i blokery kanału wapniowego. Osoby, które przyjmują stale leki kardiologiczne, powinny pamiętać, że diuretyki nasilają odwodnienie, co wzmaga objawy choroby wysokogórskiej, a beta-blokery mogą zaburzać termoregulację w górach. Choroba MongegoNa chorobę wysokogórską narażone są także osoby na stałe przebywające na danej wysokości. Powyżej 2500 m n.p.m. mieszka ok. 140 mln ludzi (80 mln w Azji, 35 mln Ameryce Południowej). Występuje u nich przewlekła choroba wysokościowa, zwana chorobą Mongego. „Mówi się, że ok. 5-15 proc. ludności mieszkającej powyżej 3000 metrów n.p.m. zapada na przewlekłą chorobę wysokogórską. Wiąże się to ze wzrostem ciśnienia w tętnicach płucnych, remodelingiem tętnic płucnych proporcjonalnym do spadku oksygenacji, przerostem mięśniówki naczyń, wazokonstrykcją, co prowadzi do przerostu prawej komory, a co za tym idzie wysokogórskiego nadciśnienienia płucnego” — wymienia dr Kostarska-Srokosz. Chorobie towarzyszy policytemia (nadkrwistość). U chorych z czasem wzrasta stężenie hemoglobiny (powyżej 19 g/dl dla kobiet i powyżej 21 g/dl dla mężczyzn) oraz hematokrytu (powyżej 50 proc.), rośnie lepkość osocza, następuje aktywacja płytek. Dominują objawy niewydolności serca i zaburzenia neurologiczne. W EKG można zaobserwować przyspieszenie czynności serca, wydłużenie odstępu QT, ujemne załamki T i wzrost amplitudy załamka T oraz amplitudy załamka R w odprowadzeniach V1, V3. „Kłopot w tym, że te 140 mln ludzi mieszka na obszarach biedniejszych i najczęściej nie ma środków na ich leczenie” — podsumowuje dr Kostarska-Srokosz.Dobrze zabezpieczeni przed wyruszeniem w drogęWiedząc, jakie zmiany adaptacyjne zachodzą w organizmie człowieka po ekspozycji na wysokość, należy rozważnie przygotować się do wyprawy. Podstawą jest trening przygotowawczy do wysiłku fizycznego, który w czasie wyprawy będzie wielokrotnie wzmożony. Konieczne jest wykonanie badań lekarskich i zastosowanie profilaktyki u tych osób, które już zetknęły się ze zjawiskiem choroby wysokościowej. Warto dopasować cel wyprawy, czyli wysokość zdobywanej góry do możliwości fizycznych i zdrowotnych uczestników wspinaczki. „Pamiętajmy, by sprawdzić, jakie jest doświadczenie kierownika wyprawy oraz czy towarzyszący jej lekarz ma pojęcie o medycynie wysokogórskiej. Ważna jest też znajomość organizacji medycyny ratunkowej w danym rejonie, szczególnie że w wysokich górach zazwyczaj jest słaba dostępność do opieki medycznej i uczestnicy wyprawy najczęściej zdani są sami na siebie. Przydać się może też wiedza na temat warunków ubezpieczenia, jakie obowiązują w danym rejonie” — wylicza lekarka. Jednym z objawów choroby wysokogórskiej jest brak apetytu, podczas gdy w tych warunkach wzrasta zapotrzebowanie kaloryczne. Dlatego przyjmuje się zasadę, że trzeba jeść nawet na siłę. „W warunkach wyjściowych warto wyrównać niedobory żelaza, żeby mieć odpowiednią rezerwę i możliwość utlenowania krwi. Koniecznie trzeba pamiętać o zabraniu ze sobą swoich leków, unikaniu środków nasennych i picia alkoholu” — doradza kardiolog.Zdobywanie gór przez turystę obciążonego kardiologicznieRyzyko nagłego zgonu sercowego w górach istotnie rośnie wraz z wiekiem, zależy również od obciążeń kardiologicznych. Niebezpieczeństwo jest odwrotnie proporcjonalnie zależne od dni w ciągu roku spędzonych w górach — im więcej dni spędzonych w górach, tym mniejsze jest ryzyko nagłego zgonu, tym większa adaptacja do warunków. „Z badań przeprowadzonych w austriackich Alpach wynika, że w górach ryzyko nagłego zgonu pacjentów po zawale serca wzrasta 11 razy, pacjentów z cukrzycą 7,5 razy, pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ale bez zawału — 4,4 razy i chorych z leczoną hipercholesterolemią — 3,5 razy” — informuje kardiolog na podstawie dostępnych prac naukowych. Osobie z chorobą kardiologiczną należy zalecić wydłużoną aklimatyzację: na odpowiednich wysokościach pacjent powinien przebywać dłużej niż osoba zdrowa. Niezalecane są szybkie zmiany wysokości — istotne jest zatem, czy pacjent wchodząc na górę będzie robił przystanki nocując po drodze, czy na wysokość wwiezie go kolejka wysokogórska. Dla stabilnych chorych po zawale serca maksymalną zalecaną wysokością jest 2000-2500 m n.p.m. „Tak naprawdę osoby po zawale serca nie powinny wybierać się w wysokie góry. Na szczęście, w Polsce najwyższy szczyt (Rysy) ma 2499 m, co oznacza, że polskie góry są osiągalne dla naszych zawałowców. Ale pamiętajmy, że taka wyprawa jest możliwa dopiero 6 miesięcy po zawale, po ukończeniu pełnej rehabilitacji w okresie rekonwalescencji, po kontroli kardiologicznej i udowodnieniu pełnej wydolności wieńcowej oraz osiągnięciu optymalnej rewaskularyzacji” — zastrzega kardiolog. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym mogą zdobywać góry jedynie wtedy, gdy mają dobrze kontrolowane ciśnienie. Warto też wiedzieć, że osoby z wadami serca najczęściej mają wyjściowo wyższe ciśnienie w tętnicy płucnej, w związku z czym objawy choroby wysokogórskiej pojawią się u nich istotnie szybciej.Uprawianie narciarstwa zjazdowego zagrożone jest większym ryzykiem nagłego zgonu sercowego, zwłaszcza gdy w góry wychodzi się od razu pierwszego dnia po przyjeździe z nizin. Osoby kardiologicznie obciążone lepiej znoszą narciarstwo wyciągowe, ponieważ nie podejmują wysiłku związanego z dostaniem się na górę, na dużych wysokościach przebywa się stosunkowo krótko i zjeżdżając dość szybko redukuje się wysokość, a wysiłek jest statyczny. Inaczej jest w przypadku narciarstwa skiturowego, kiedy cały sprzęt trzeba wnieść na górę na plecach, po to, by przez chwilę zjechać z dół. Ten rodzaj sportu niesie ze sobą dużo wyższe ryzyko nagłego zgonu sercowego.