Profilaktyka przeciwgrzybicza redukuje koszty leczenia powikłań

Inwazyjne zakażenia grzybicze są częstym i szczególnie groźnym powikłaniem u chorych z ostrą białaczką szpikową lub zespołem mielodysplastycznym otrzymujących chemioterapię oraz pacjentów po przeszczepach szpiku. Skuteczne leki, które pozwalają zapobiec infekcji, są mało dostępne, ponieważ nie zostały uwzględnione w finansowaniu leczenia onkohematologicznego.

Częstość występowania zakażeń grzybiczych u pacjentów z nowotworami krwi i po transplantacjach sukcesywnie wzrasta. Jest to spowodowane rosnącą liczbą przeszczepów, intensywną chemio- i radioterapią oraz wydłużeniem życia wielu chorych leczonych immunosupresyjnie. Najczęściej problem zakażeń grzybiczych występuje u pacjentów poddawanych przeszczepianiu narządów, przede wszystkim allogenicznych komórek krwiotwórczych (10-20 proc.) oraz u chorych leczonych z powodu ostrych białaczek (10 proc.). Przeszczepianie macierzystych komórek krwiotwórczych od dawcy niespokrewnionego lub nie w pełni zgodnego pozwala na ratowanie życia pacjentów z nowotworami krwi, ale jednocześnie niezwykle osłabia układ odpornościowy organizmu. Problem polega na tym, że zakażenia te trudno wykryć w początkowym etapie rozwoju, zaś opóźniona diagnoza stanowi już zagrożenie dla życia (szacuje się, że od 30 do nawet 90 proc. pacjentów). „Inwazyjna choroba grzybicza jest bezpośrednim zagrożeniem życia i zbyt późno wykryta może — nawet u pacjenta, który osiągnął wyleczenie z choroby nowotworowej — prowadzić do śmierci albo znacznie upośledzić jego funkcjonowanie i jakość życia” — mówi dr hab. n. med. Beata Piątkowska-Jakubas z Katedry i Kliniki Hematologii UJ CM w Krakowie. Grzyby są wszędzieGrzyby występują w naszym środowisku powszechnie. Do najczęściej potwierdzanych u ludzi patogenów należą grzyby z rodzaju Candida (zdecydowana większość) i Aspergillus. „Grzyby z rodzaju Candida występują powszechnie na skórze i w przewodzie pokarmowym człowieka. W związku z tym źródłem zakażenia drożdżakowego jest najczęściej sam chory lub ewentualnie osoby z jego otoczenia — personel medyczny czy inni pacjenci” — wyjaśnia mikrobiolog, dr n. med. Aleksander Deptała z Klinicznego Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy. Najczęstszą drogą inwazji grzybów z rodzaju Candida jest uszkodzona błona śluzowa przewodu pokarmowego i dróg oddechowych lub kolonizacja centralnego cewnika żylnego.Z kolei zakażenia grzybami pleśniowymi u przeważającej liczby pacjentów są egzogenne. „Na przykład źródłem kropidlaka jest szeroko pojęte środowisko, występuje on w glebie, murach itp., a do wegetacji nie wymaga człowieka. Do zakażenia grzybami pleśniowymi (m.in. z rodzaju Aspergillus, Mucor, Rhizopus czy Absidia) dochodzi zwykle drogą wziewną, wskutek wdychania zarodników z powietrza. Po inwazji następuje rozsiew i tworzenie przerzutowych ognisk zakażenia poprzez naczynia krwionośne w różnych narządach: wątrobie, śledzionie, płucach, ośrodkowym układzie nerwowym, zatokach obocznych nosa i innych” — mówi mikrobiolog. Zakażenia narządów objawiają się takimi chorobami, jak fungemia (zakażenie krwi obwodowej), zapalenie płuc, opon mózgowo-rdzeniowych, gałki ocznej, wsierdzia, wątroby, nerek itp.Zapobieganie jest tańszePierwsze objawy grzybicy są niespecyficzne i łatwo można je pomylić z infekcjami bakteryjnymi lub wirusowymi. W początkowej fazie choroby jedynym objawem może być gorączka, choć u ok. 10 proc. chorych zakażenia grzybicze przebiegają bez niej. „Nierzadko pierwszą manifestacją kliniczną u pacjentów z głęboką neutropenią jest pełnoobjawowa fungemia z niewydolnością wielonarządową. W jej wyniku może dojść do destrukcji całego narządu, tkanki płucnej, mózgowej w sposób nieodwracalny” — mówi dr Beata Piątkowska-Jakubas. Dlatego u każdego pacjenta z neutropenią przedłużająca się gorączka, niepoddająca się leczeniu antybiotykami, suchy kaszel, bóle opłucnowe, krwioplucie powinny nasuwać podejrzenie grzybicy oraz konieczność przeprowadzenia dodatkowych badań — uważają specjaliści. Ich zdaniem, wprowadzenie leczenia przeciwgrzybiczego na najwcześniejszym etapie jest w stanie zredukować zagrożenia tymi powikłaniami o połowę, a profilaktyka przeciwgrzybicza zmniejsza śmiertelność wywołaną przez grzybicę o 45 proc. „Warto przypomnieć, że koszty leczenia przeciwgrzybiczego są ogromne: dzienny koszt leków wynosi 1-1,5 tys. zł, a w przypadku konieczności zastosowania ratunkowego leczenia skojarzonego może przekroczyć 4 tys. zł. Jeśli mamy do czynienia z rozwiniętą grzybicą, leczenie jednego pacjenta może kosztować kilkaset tysięcy złotych — mówił prof. Krzysztof Kałwak z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej we Wrocławiu podczas warsztatów edukacyjnych dla dziennikarzy („Jak walcząc z nowotworami krwi nie ulec zakażeniom grzybiczym, czyli profilaktyka pierwotna i wtórna u dzieci i dorosłych w Polsce”, zorganizowanych 14 marca w Warszawie). — Koszt profilaktyki jest o wiele mniejszy, ale w finansowaniu leczenia onkohematologicznego nie jest ona uwzględniona. Tymczasem rekomendowane leki: pozakonazol* i worykonazol skutecznie ograniczają wystąpienie choroby grzybiczej, w której może dojść np. do destrukcji narządów. W efekcie pacjent wyleczony z nowotworu może umrzeć z powodu grzybicy” — dodał onkolog. Specjaliści podkreślali, że wymienione leki działają na niemal wszystkie patogeny. Siedmiodniowy koszt leczenia pacjenta pozakonazolem wynosi 3,5 tys. zł, a dziesięciodniowy koszt leczenia worykonazolem — 3,2 tys. zł. To o wiele mniej niż leczenie rozwiniętych grzybic. Zdaniem lekarzy, nie ma obaw, że leki te będą nadużywane, ponieważ terapia dotyczy wąskiej grupy pacjentów.„Koszty leczenia vs koszty profilaktyki to truizmy, o których na świecie już się nie dyskutuje — mówiła dr Piątkowska-Jakubas. — Jesteśmy lekarzami, tymczasem dzisiaj angażuje się nas w sprawy ekonomiczne, o których nie lubimy mówić, i polityczne, o których nie powinniśmy mówić. My mamy leczyć chorych, co więcej, mamy ich leczyć zgodnie z tym, co proponuje współczesna medycyna. A ona daje dziś ogromne szanse leczenia, z których nie zawsze możemy skorzystać” — podsumowała specjalistka.* Z ostatniej chwili — nadzieje na refundację daje projekt majowej listy refundacyjnej (patrz str. 4).