Na łamach „Journal of Hypertension” ukazał się konsensus „2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement”, opracowany przez wybitnych hipertensjologów. Jak powinien on wpłynąć na zmianę praktyki klinicznej?

Wytyczne zostały opracowane przez zarząd Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension, ESH) oraz grupę roboczą, która zajmuje się monitorowaniem ciśnienia tętniczego (BP) i związanych z nim czynników ryzyka. Szczególnie chciałbym podkreślić rolę prof. Giuseppe Mancia, jednego z twórców nowoczesnej nauki o pomiarach nadciśnienia tętniczego, który blisko 30 lat temu brał udział we wprowadzaniu w Europie całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego. Do wybitnych ekspertów, którzy od lat zajmują się pomiarami ciśnienia tętniczego, należą także grecki klinicysta prof. George S. Stergiou, główny autor omawianego dokumentu, oraz włoscy badacze prof. Paulo Palatini i prof. Gianfranco Parati. Ten ostatni jest twórcą zupełnie nowej formy pomiarów ciśnienia tętniczego, które są rejestrowane na bardzo dużych wysokościach (w wysokich Alpach i Himalajach). Współautorem wytycznych jest też Reinhold Kreutz, obecny prezydent ESH, i ja jako sekretarz tego towarzystwa. Do opracowania dokumentu przyczynił się również prof. Aleksander Prejbisz, z którym razem pracuję w Klinice Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Aninie.

W najnowszych wytycznych zwróciliśmy uwagę na potrzebę dokonywania dokładnych pomiarów ciśnienia tętniczego. Wiemy, że wartości BP nie tylko odzwierciedlają stopień zaawansowania nadciśnienia tętniczego, ale również korelują z ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak udar mózgu, zawał mięśnia sercowego, niewydolność nerek czy przyspieszony rozwój miażdżycy tętnic. Dzięki nowym metodom pomiaru ciśnienia tętniczego możemy precyzyjniej prześledzić zależność między wartościami BP a ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Dokument nie różni się znacząco od europejskich wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego z 2018 r. Naszym głównym celem było bardzo mocne zaakcentowanie znaczenia pozagabinetowych pomiarów ciśnienia tętniczego, czyli jego całodobowej rejestracji i samodzielnych pomiarów domowych. Dokument bardzo mocno podkreśla rolę wyprowadzania oceny nadciśnienia tętniczego poza gabinet lekarski i prowadzenie rejestracji BP w warunkach naturalnego funkcjonowania danej osoby. Zwracamy też uwagę na nocne pomiary ciśnienia tętniczego, które mają ogromne, do tej pory niedoceniane, znaczenie predykcyjne. Obecnie czynimy starania, by konsensus został przetłumaczony na lokalne języki większości krajów europejskich, co zdecydowanie zwiększy jego dostępność w całej Europie.

Jakie znaczenie ma dokładne oszacowanie wartości ciśnienia tętniczego?

Wysokość ciśnienia tętniczego jest niezależnym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Dokładny pomiar wartości BP jest konieczny do prawidłowego rozpoznawania nadciśnienia tętniczego. W przeciwnym razie może dojść do sytuacji, że u części chorych będziemy prowadzić terapię hipotensyjną zupełnie niepotrzebnie, a u innych nie włączymy leczenia, narażając ich na powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego. Chciałbym przypomnieć, co też zostało podkreślone w naszych rekomendacjach, że od trzech lat zalecane są nowe, niższe docelowe wartości ciśnienia tętniczego, do których musimy dążyć.

Obecnie przyjmuje się, że wiek, a nie choroby współistniejące, determinuje docelową wartość ciśnienia tętniczego. U osób w wieku młodym i średnim, czyli pomiędzy 18. a 65. r.ż. wartości ciśnienia skurczowego (SBP) powinny być utrzymane w zakresie 120-129 mm Hg, a rozkurczowego (DBP) w granicach 70-79 mm Hg. Natomiast u osób w wieku starszym, czyli powyżej 65. r.ż. wartość docelowa SBP powinna mieścić się w przedziale 130-139 mm Hg, a DBP — być taka sama jak dla osób w wieku młodym i średnim. Wyjątek stanowią pacjenci z zespołem kruchości, czyli wątłą budową ciała, z niewydolnością nerek, uogólnioną miażdżycą i skłonnością do hipotonii ortostatycznej. W tej grupie chorych należy dążyć do wyższych wartości docelowych ciśnienia tętniczego, czyli 140-149/80-89 mm Hg. U osób w podeszłym wieku nie zaleca się obniżania BP poniżej 120/70 mm Hg ze względu na zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

Natomiast u osób nieleczonych hipotensyjnie prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego dzielimy na 3 zakresy: ciśnienie tętnicze wysokie prawidłowe, ciśnienie tętnicze prawidłowe i optymalne ciśnienie tętnicze, czyli niższe niż 120/70 mm Hg. Warto pamiętać, że niskie ciśnienie tętnicze u osoby nieleczonej hipotensyjnie nie jest patologią. Przy optymalnym ciśnieniu tętniczym obserwujemy najniższą częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Jakie są zasady pomiaru ciśnienia tętniczego?

Pomiar BP nie jest tak prosty jak się wydaje. Wymaga przestrzegania co najmniej kilku zasad i korzystania z walidowanych aparatów do mierzenia ciśnienia tętniczego. Obecnie na całym świecie jest komercyjnie dostępnych 4000 różnych przyrządów do pomiaru ciśnienia tętniczego. Tylko 10 proc. z nich ma walidację różnych narodowych towarzystw nadciśnienia tętniczego, co można sprawdzić w naszym dokumencie.

O czym jeszcze należy pamiętać? Pomiar powinien być wykonywany w spokojnych warunkach, przed spożyciem posiłku, wszelkich używek i zażyciem leków hipotensyjnych. Trzeba też pamiętać o wyborze odpowiedniego mankietu u osób z nadwagą i otyłością. Pomiar BP należy przeprowadzać na obu kończynach górnych, a różnica w wynikach nie powinna przekraczać 10-15 mm słupa rtęci.

Warto też wspomnieć o pomiarach automatycznych, które również wymagają walidowanej aparatury. Automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego, podobnie jak samodzielne pomiary domowe, umożliwia rozpoznanie różnych nowych kategorii nadciśnienia tętniczego. Przykładem może być oporne nadciśnienie tętnicze, czyli takie, które nie poddaje się leczeniu trzema lekami hipotensyjnymi (lek moczopędny, lek blokujący układ RAA, antagonista wapnia). Brak poprawy po wdrożeniu leczenia hipotensyjnego, potwierdzony w domowych i automatycznych pomiarach BP, upoważnia nas do rozpoznania opornego nadciśnienia tętniczego.

Nową kategorią nadciśnienia tętniczego, co zostało bardzo mocno podkreślone w naszych wytycznych, jest nadciśnienie tętnicze ukryte, które polega na tym, że pacjent ma prawidłowe wartości BP w pomiarach gabinetowych, a nieprawidłowe w pomiarach domowych. Ukryte nadciśnienie tętnicze, podobnie jak tradycyjnie rozpoznawane nadciśnienie tętnicze, niesie ze sobą takie samo ryzyko sercowo-naczyniowe i wymaga wdrożenia terapii hipotensyjnej.

Pozagabinetowe pomiary ciśnienia tętniczego, czyli całodobowa rejestracja i samodzielne pomiary domowe umożliwiają także rozpoznanie nadciśnienia tętniczego białego fartucha i ocenę profilu ciśnienia tętniczego w nocy oraz jego zmienności w czasie, pomiędzy poszczególnymi wizytami. Okazuje się że duża zmienność wartości BP w ciągu dnia jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju zdarzeń sercowo-naczyniowych.

W naszym konsensusie, co też jest nowością, zwracamy uwagę, że dokładna ocena nocnego profilu ciśnienia tętniczego ma znacznie większą moc predykcyjną rozwoju udaru, zawału mięśnia sercowego czy uszkodzenia nerek niż pomiary BP wykonywane w czasie dziennej aktywności. Jeszcze do niedawna sądzono, że jest odwrotnie.

ESH analizowało również stopień realizacji pomiarów całodobowych BP w czasie pandemii w ośrodkach hipertensjologicznych. Jakie są wnioski?

W styczniu zarząd ESH opublikował w „Journal of Hypertension” wyniki danych ankietowych z 52 klinik nadciśnienia tętniczego z 16 krajów Europy. Badanie ujawniło, że w okresie pandemii COVID-19 większość europejskich ośrodków zajmujących się leczeniem nadciśnienia tętniczego zawiesiła wykonywanie całodobowych pomiarów BP. Oszacowaliśmy, że w Europie liczba konsultacji chorych na nadciśnienie tętnicze spadła o 90 proc. Badanie z jednej strony wykazało, że znacząco spadła liczba automatycznych pomiarów BP, ale z drugiej strony o ponad 60 proc. wzrosła liczba samodzielnych pomiarów domowych.

W naszym konsensusie bardzo mocno podkreślamy znaczenie samodzielnych pomiarów domowych, zwłaszcza teraz, w okresie pandemii. Nie ma potrzeby, żeby pacjent codziennie dokonywał pomiarów ciśnienia tętniczego. Wystarczy, by w każdym miesiącu badanie było wykonywane rano i wieczorem optymalnie przez 7 kolejnych dni. Na podstawie tych pomiarów zapisanych w dzienniczku lekarz będzie mógł wyliczyć średnie BP z całego tygodnia. Jeśli wartości ciśnienia tętniczego nie będą przewyższać 135/85 mm Hg to można uznać, że pacjent ma prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego.

Warto zachęcać pacjentów do codziennych samodzielnych pomiarów dokonywanych w domu, aptekach i innych miejscach, gdzie znajdują się aparaty do mierzenia ciśnienia tętniczego. W niektórych krajach Europy Zachodniej pomiar ciśnienia tętniczego możliwy jest nawet w kiosku, co służy poprawie kontroli ciśnienia tętniczego w populacji.