Polskiego hematologa chleb powszedni

„Praktykowanie hematologii w Polsce jest zajęciem coraz bardziej złożonym. Wynika to z jednej strony z nie zawsze dostatecznego finansowania, połączonego z upiorną sprawozdawczością, a z drugiej — wspaniałego rozwoju tej dziedziny, dzięki któremu choroby dawniej szybko kończące się zgonem, obecnie są przewlekłymi, umożliwiając pacjentom wieloletnie przeżycie. Pojawiają się też nowe problemy organizacyjne, prawne i systemowe, których znajomość i umiejętność rozwiązywania staje się niezbędna w codziennej praktyce” — mówi prof. dr hab. n. med. Wiesław Jędrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych SPCSzK w Warszawie.

W Polsce hematologia jest niewielką specjalizacją medyczną, dysponującą kadrą ok. 400 lekarzy, wśród których jednak znajduje się więcej profesorów i doktorów habilitowanych niż np. w onkologii. O ile jeszcze w latach 90. XX wieku podobna liczba lekarzy tej specjalności była adekwatna do potrzeb kraju, o tyle obecnie już tak nie jest. „Jesteśmy trochę ofiarami własnego sukcesu — przyznaje prof. Wiesław Jędrzejczak. — W ostatnich 10 latach hematologia odnotowała ogromny postęp. Zaowocował on znacznym wydłużeniem życia naszych chorych. A chory, który żyje dłużej, potrzebuje też dłużej naszej pomocy. Pojawiła się kategoria chorych wyleczonych, którzy nadal wymagają nadzoru. Tym samym zwiększyły się i zintensyfikowały nasze zawodowe obowiązki”.Zaledwie 15 lat temu chorzy na przewlekłą białaczkę szpikową umierali przeciętnie 3-5 lat po rozpoznaniu. Obecnie ich perspektywy na dalsze życie sięgają 20-30 lat i przez cały ten czas są oni leczeni. Wcześniej pacjent w trakcie swojej choroby wymagał 20-30 wizyt u lekarza lub w szpitalu, obecnie kilkuset. Jeśli pomnożyć to przez liczbę chorych, których dzięki dłuższemu życiu przybyło z tysiąca do kilku tysięcy, to widać wyraźnie, w jakim stopniu zwielokrotniła się intensywność pracy hematologa. Społeczeństwo się starzeje, chorych przybywaWiększość nowotworów krwi dotyczy ludzi starszych. A skoro społeczeństwo się starzeje, to rośnie liczba chorych wśród seniorów. Szpiczak, przewlekła białaczka limfocytowa mają swoją kulminację ok. 70. roku życia i później. Jeszcze nie tak dawno średnia wieku mężczyzn w Polsce wynosiła 64 lata, więc nie mieli oni „okazji” doczekać zachorowania np. na białaczkę limfocytową, ostrą białaczkę szpikową, szpiczaka plazmocytowego czy zespół mielodysplastyczny — jedne z najczęściej występujących chorób krwi w tej grupie wiekowej. Zmienił się w związku z tym zakres obowiązków lekarzy.Hematolog to specjalista, który musi być gruntownie wykształcony. Obecnie jego edukacja trwa 15-20 lat (6 lat studiów medycznych plus staż, 5 lat specjalizacji z chorób wewnętrznych i 3 lata specjalizacji z hematologii, przedzielone różnie długim oczekiwaniem na rozpoczęcie każdej specjalizacji), to zbyt długo. W nowym systemie ma trwać 12 lat (6 lat studiów i 6 lat specjalizacji — 3 lata interna i 3 hematologia), a to z kolei może się okazać za mało. „O ile młodsze osoby można leczyć bardziej agresywnymi metodami, to u starszych trudniej je zastosować, ponieważ u nich choroby krwi występują z reguły w towarzystwie innych chorób: cukrzycy, miażdżycy, nadciśnienia i innych schorzeń układu krążenia. Dlatego hematolog musi być też bardzo dobrym internistą” — wyjaśnia prof. Jędrzejczak.Wzrasta znaczenie opieki po przeszczepieSukcesem jest uratowanie życia człowiekowi dzięki przeszczepowi szpiku, ale sztuką jest także prowadzenie pacjenta w okresie poprzeszczepowym, kiedy mogą wystąpić różne powikłania. Chory po przeszczepie szpiku nie musi do końca życia przyjmować leków immunosupresyjnych (jak pacjenci po transplantacji nerki czy wątroby), bo zazwyczaj po pół roku przestaje wymagać tego leczenia. Problem stanowi jednak 10-20 proc. pacjentów, u których rozwija się odwrotna do odrzucenia przeszczepu choroba — przeszczep przeciw gospodarzowi. Innego rodzaju trudności i w jeszcze większym odsetku występują u pacjentów starszych, którzy mieli niestandardowo wykonywane zabiegi, np. tzw. kondycjonowanie niemieloablacyjne; w ich przypadku problemy, które są mniejsze w okresie okołoprzeszczepowym, przesuwają się na okres poprzeszczepowy. To wymaga lepiej zorganizowanej opieki, m.in. stworzenia pełnoprofilowych poradni transplantacyjnych, a także wykształcenia hematologów, którzy nie zajmując się przeszczepianiem, będą mieli pod opieką pacjentów po przeszczepie. A to wszystko jest dopiero w stadium tworzenia.Obecnie są dwa rodzaje ośrodków hematologicznych: te, które mają w swojej strukturze oddziały przeszczepiania szpiku i te, które ich nie mają. Natomiast pacjentów po przeszczepie szpiku jest duża liczba zarówno w jednych, jak i w drugich. Znaczną część opieki nad nimi muszą więc sprawować lekarze, którzy nie wykonywali u nich tych zabiegów. Chociażby dlatego, że np. chory z Białegostoku czy z Suwałk jest poddawany przeszczepieniu w Katowicach, a potem znacznie łatwiej jest mu dotrzeć na kontrolę czy dodatkowe leczenie do Białegostoku niż do Katowic.Jest dobrze, ale z ograniczeniami Dostępność leczenia hematologicznego w Polsce jest, zdaniem prof. Jędrzejczaka, na dobrym, choć nie na bardzo dobrym poziomie. Główne leki i metody leczenia, takie jak przeszczepianie szpiku są dla wszystkich chorych dostępne i nielimitowane. Gorzej jest z dostępem do programów lekowych, które mają ograniczenia. Szpital ma kontrakt na leczenie 10 chorych, a ich jest akurat 15. Co zrobić z tymi pięcioma? „Zniesienie limitów w hematologii byłoby możliwe — mówi prof. Jędrzejczak — jeżeli zniesiemy limit 9 proc. składki zdrowotnej, odpowiednio rozdzielany na poszczególne działy medycyny”.Chemioterapia niestandardowa jest wciąż jeszcze utrzymywana jako rodzaj programu lekowego, ponadto są programy lekowe dla różnych chorych, m.in. na przewlekłą białaczkę szpikową. W tym przypadku w miejsce oryginalnego imatynibu wchodzą do katalogu chemioterapii jego generyki. Jeśli chodzi o inhibitory kinazy tyrozynowej drugiej generacji, utrzymany jest program lekowy obejmujący nilotynib i dasatynib. Ponadto są dwa programy lekowe dotyczące szpiczaka, obejmujące bortezomib i lenalidomid, programy lekowe dotyczące innych chłoniaków — z zastosowaniem rytuksymabu i bendamustyny, jest program dotyczący nadpłytkowości samoistnej z użyciem anagrelidu.„W moim przekonaniu mamy w Polsce zabezpieczone leczenie hematologiczne na przyzwoitym poziomie, chociaż występują okresowo problemy z dostępem do niektórych leków. Także najdroższe, najnowocześniejsze terapie nie są na razie dostępne. Chodzi zwłaszcza o te, które zostały wprowadzone w ostatnich latach, nie mogą być finansowane w ramach chemioterapii niestandardowej, a nie doczekały się swoich własnych programów lekowych. Trudno powiedzieć, dlaczego. Czasami program jest przez wszystkich opiniowany pozytywnie, a nie finansuje się go, zapewne z braku pieniędzy. Prawdę mówiąc, staram się nie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji finansowych, co wynika z troski o własne bezpieczeństwo. Bo jest to sytuacja, w której bardzo łatwo jest  posądzić kogoś o korupcję. Chcę być od tego jak najdalej”. Dotkliwa biurokracjaOgraniczenie monstrualnej sprawozdawczości z pewnością usprawniłoby pracę polskich hematologów. Zgodnie z regułami NFZ, lekarz jako pracownik placówki medycznej stał się świadczeniodawcą, a chory przeistoczył się w świadczeniobiorcę. Lekarz jest zmuszony lawirować i kombinować, żeby chorego leczyć zgodnie ze sztuką lekarską, wszelkimi dostępnymi metodami i jeszcze pilnować, żeby szpital na tym nie stracił. Nie lada problemem jest rozliczanie świadczeń, np. opieki potrans-plantacyjnej. Lekarze często w sprawozdaniu wpisują „świadczenie z rozpoznaniem, które było wskazaniem do przeszczepiania”, a znakomita większość pacjentów powinna być rozliczana według innych świadczeń, takich jak pogorszenie funkcji przeszczepu, ostra choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, powikłania infekcyjne itd. Wystarczy niedopatrzenie w sprawozdaniu, a szpital nie dostaje należnych mu pieniędzy za wykonaną procedurę medyczną.Inny przykład: lekarz hematolog nie może użyć w sprawozdaniu nazwy „ambulatorium” w realizacji świadczeń wykonanych w tzw. szpitalu dziennym, bo to w rozliczeniu z NFZ działa na niekorzyść szpitala. Dla lekarza to tylko zamiana w nazwach, ale różnice w wycenie NFZ są kolosalne. „Pisanie sprawozdań zabiera lekarzowi energię i czas, który z pewnością wolałby przeznaczyć na leczenie chorych. A lekarz to nie urzędnik ani księgowy i powinien robić to, co najlepiej potrafi” — komentuje prof. Jędrzejczak. Europejski poziom„Sposób funkcjonowania polskich hematologów nie odbiega od poziomu europejskiego. Hematologia jest też taką dziedziną, która jest bardzo dobrze osadzona w Europie. Pięć naszych ośrodków należy do prestiżowej sieci medycznej European Leukemia Net, która skupia ponad sto najlepszych ośrodków europejskich. Jej członkami są: Klinika Chłoniaków Centrum Onkologii w Warszawie, Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM, Klinika Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, Klinika Hematologii i Transplantologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku oraz Klinika Hematologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach” — wymienia prof. Jędrzejczak.Dlaczego hematologów nie jest dostatecznie dużo? Ponieważ ta dziedzina medycyny uchodzi za trudną. Jest to specjalizacja kliniczno-laboratoryjna. „Oprócz badania i prowadzenia chorego, trzeba jeszcze oceniać pod mikroskopem jego szpik, krew obwodową i tego też trzeba się nauczyć. A żeby dobrze nauczyć się „liczenia” szpiku, trzeba kilkaset tych szpików policzyć pod opieką innego doświadczonego lekarza” — mówi hematolog. Mimo wszystko są chętni do podjęcia tej specjalizacji, chociaż potrzebni są tu ludzie o określonych predyspozycjach, chociażby o dużej odporności psychicznej. „Na co dzień stajemy w obliczu różnych ludzkich nieszczęść, wręcz tragedii. Wprawdzie nas lekarzy bezpośrednio one nie dotyczą, ale jest przecież coś takiego jak wspólnota ludzkiego losu. Mówię sobie: „a gdyby to mnie się przydarzyło?”. Właściwie jest to tylko kwestia przypadku, że nie ja, tylko ten drugi. Jutro mogę być przecież ja” — puentuje prof. Wiesław Jędrzejczak.