Osoby w stanie śpiączki oraz bezpośrednio z niej wybudzone niewątpliwie należą do jednych z najbardziej bezbronnych pacjentów w polskiej ochronie zdrowia. Finansowany ze środków publicznych system winien jest roztoczyć nad nimi szczególną pieczę, ale niestety pacjenci w śpiączce, zaraz po wybudzeniu oraz ich bliscy nadal zmagają się np. z ograniczeniami natury prawnej.

Dla kogo leczenie pacjentów w śpiączce?

Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „Repty” funkcjonuje od października 2019 r. Ośrodek dysponuje 5 łóżkami dla pacjentów w śpiączce i od momentu startu działalności przyjął 14 pacjentów - z czego 6 udało się wybudzić.

- Jakie są kryteria medyczne związane z kwalifikacją pacjenta do leczenia w programie dla chorych dorosłych w stanie śpiączki? Pacjenta do ośrodka rehabilitacji leczniczej powinien skierować lekarz ubezpieczenia zdrowotnego [czyli każdy lekarz udzielający świadczeń w ramach umowy z NFZ – red.] bezpośrednio po zakończeniu hospitalizacji. Wówczas taką rehabilitację rozumiemy jako kontynuację leczenia szpitalnego. Chory nie może zostać przyjęty do naszego ośrodka zakładu opiekuńczo-leczniczego, hospicjum lub prosto z miejsca zamieszkania. Rozpoznaniem, które uprawnia nas do kwalifikacji pacjenta do programu, według klasyfikacji ICD-10, jest śpiączka nieokreślona kodowana R40.2 Jest to szalenie istotna informacja, ponieważ pacjentów jedynie z takim rozpoznaniem, oraz rozpoznaniami współistniejącymi, możemy włączyć do programu - wyjaśnia dr Anna Blaszkowska, specjalista neurolog z Górnośląskiego Centrum Rehabilitacji „Repty”.

Jak wyjaśnia, pacjent może pozostawać w stanie śpiączki do 12 miesięcy od urazu (w tym okresie może być przyjęty do ośrodka) lub 6 miesięcy w przypadku śpiączki nie będącej następstwem urazu (ale wynikającej z globalnego niedokrwienia, niedotlenienia bądź zaburzeń metabolicznych). Wymagana jest stabilność podstawowych parametrów życiowych dotyczących układu krążenia, oddechowego, brak ewentualnych stanów zapalanych, głębokich anemii oraz odleżyn.

Określona w kryteriach przyjęć do programu stabilność układu oddechowego oznacza, że pacjent nie wymaga wspomagania mechanicznego. Pacjent musi więc funkcjonować bez konieczności korzystania z respiratora i tlenoterapii biernej.

- Czas od zdarzenia będącego przyczyną śpiączki do przyjęcia do ośrodka nie może być krótszy niż 6 tygodni. Wynika to również z przyjętej definicji śpiączki, według której rozpoznanie to możemy postawić dopiero po 6 tygodniach utrzymywania się zaburzeń świadomości. (…) Trafiający do naszego ośrodka pacjent powinien w skali Glasgow otrzymać od 6 do 8 punktów. Podczas kwalifikacji chorego do leczenia oceniamy trzy parametry: otwieranie oczu, kontakt słowny i reakcje ruchowe. Łącznie pacjent w skali Glasgow może uzyskać maksymalnie 15 punktów, minimalnie 3 (tyle dostają osoby uznane za zmarłe). Przykładowo, nasi pacjenci jeśli otwierają oczy to jedynie w odpowiedzi na silne bodźce bólowe, wtedy utrzymują 2 punkty. W zakresie reakcji ruchowej, reagują zazwyczaj patologiczną reakcję zgięciową lub wyprostną na bardzo silny bodziec bólowy - wskazała ekspertka.

Skala Glasgow (GCS - od ang. Glasgow Coma Scale) to narzędzie służące do oceny poziomu przytomności chorego. Jest dziś powszechnie stosowania w oddziałach medycyny ratunkowej, ale służy też śledzeniu poziomu zmian i zaburzeń świadomości u pacjentów w trakcie leczenia.

Niełatwa procedura prawna

Poza oceną medyczną elementem kwalifikacji pacjenta jest postępowanie formalnoprawne.

- Jest bowiem oczywiste, że chory przyjmowany do ośrodka przeznaczonego dla dorosłych pacjentów w śpiączce to osoba z głębokimi zaburzeniami świadomości. Nie jest więc w stanie wyrazić swojej woli w zakresie przekazania do ośrodka rehabilitacji w celu kontynuacji terapii, rehabilitacji oraz ewentualnej pogłębionej diagnostyki i specjalistycznego leczenia. Z uwagi na powyższe ustaliliśmy wspólnie z zespołem prawnym naszego ośrodka, że konieczne jest uregulowanie sytuacji prawnej danego pacjenta przy pomocy orzeczenia właściwego sądu. W sytuacji przyjęcia pacjenta do ośrodka takim orzeczeniem jest wydawane na wniosek postanowienie wydziału rodzinnego i nieletnich sądu rejonowego w miejscu pobytu chorego. Postanowienie to powinno zawierać zgodę na umieszczenie pacjenta w ośrodku - dodaje dr Anna Blaszkowska.

Przyznała, że często zbyt długie oczekiwanie na postanowienie sądu jest przyczyną opóźnienia przyjęcia pacjenta do ośrodka.

- Drugim problemem jest sam przebieg leczenia, który wiąże się z powikłania medycznymi wymagającymi hospitalizacji, specjalistycznej diagnostyki w oddziałach szpitalnych poza ośrodkiem rehabilitacji leczniczej. Takie procedury wymagają co do zasady zgody chorego, której pacjenci nie są w stanie wyrazić. Taka zgoda musi więc być udzielona przez reprezentującego chorego w śpiączce opiekuna ustawowego osoby ubezwłasnowolnionej. Tak jest w przypadku pełnego ubezwłasnowolnienia pacjenta, a takich mamy rzadko - mówi dr Anna Blaszkowska.

Wówczas ustanawia się doradcę tymczasowego, który jest uprawniony do wyrażenia takiej zgody. Najczęściej pozostają nimi osoby bliskie. Co w sytuacjach, gdy osoba w śpiączce nie jest ubezwłasnowolniona, a nie ustanowiono jeszcze doradcy tymczasowego? Konieczna jest wówczas zgoda sądu rodzinnego na udzielenie konkretnego świadczenia medycznego.

Co dalej z wybudzonym pacjentem?

Program leczenia i kompleksowej rehabilitacji dorosłych osób w śpiączce trwa do 12 miesięcy.

- Co możemy zaproponować pacjentowi po zakończeniu leczenia w ramach programu? Chory niewybudzony to osoba z utrzymującymi się głębokimi zaburzeniami świadomości w przetrwałym stanie wegetatywnym. Takiego pacjenta, przy zgodzie opiekuna ustawowego, najczęściej przekazujemy do innego ośrodka, najczęściej ZOL-u z opcją kontynuowania rehabilitacji. Pacjent wybudzony, czyli osiągający w skali Glasgow powyżej 9, 10 punktów, to osoba w stanie minimalnej świadomości lub wychodzący z takiego stanu. Dla nas, lekarzy, to oczywiście ogromny sukces. Pamiętać musimy jednak, że jest to nadal pacjent z licznymi dysfunkcjami i ograniczeniami wynikającymi z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Wymaga on dalszej rehabilitacji, kinezyterapii, doskonalenia lokomocji, terapii funkcji kognitywnych, emocjonalnych, mowy i połykania oraz nauki codziennego funkcjonowania. Wydaje się, że miejscem kontynuacji rehabilitacji takiego pacjenta powinien być oddział wczesnej rehabilitacji neurologicznej - wskazuje dr Anna Blaszkowska.

Na takich oddziałach istnieje możliwość kompleksowej neurorehabilitacji w ramach jednorodnych grup pacjentów - to tzw. neurologicznej rehabilitacja mózgowej wczesnej. Trwa ona do 16 tygodni. Niestety, jak dodaje dr Blaszkowska, ośrodek rehabilitacji leczniczej nie ma możliwości kierowania wybudzonego pacjenta do leczenia w ramach oddziału rehabilitacji neurologicznej.

- Z uwagi na zmiany, które nastąpiły w czasie pandemii w zakresie kontraktowania świadczeń w obszarze stacjonarnej rehabilitacji neurologicznej, pacjent może być kierowany do takiego oddziału przez lekarza poradni rehabilitacyjnej. Uzyskuje wówczas możliwość kontynuacji kompleksowej rehabilitacji neurologicznej na okres do 16 tygodni - zaznacza ekspertka.

Na podstawie konferencji „Sytuacja prawna osób w stanie śpiączki i po wybudzeniu”.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką: nowe wyceny dla fizjoterapii wejdą w życie później