Odwracanie uwagi mózgu od bodźca bólowego

Jedną z zabiegowych metod leczenia bólu przewlekłego jest neuromodulacja, czyli oddziaływanie na układ nerwowy impulsami elektrycznymi w celu modyfikacji czynnościowej struktur nerwowych. W Szpitalu św. Elżbiety — Mokotowskim Centrum Medycznym w Warszawie przeprowadzono pierwszy w Polsce zabieg wszczepienia nowego typu stymulatora rdzenia kręgowego, skuteczniej likwidującego przewlekły ból.

Wyróżnia się dwie drogi przewodzenia bólu: lateralną (boczną), która kontroluje jego percepcję, oraz medialną (przyśrodkową), odpowiadającą za reakcję emocjonalną i uwagę na bodziec bólowy. Istnieją też dwa sposoby aktywacji neuronów: pobudzenie toniczne i pobudzenie typu burst (gdy neurony aktywują się w postaci serii potencjałów czynnościowych). Przy stymulacji tonicznej wykorzystywana jest lateralna droga przewodzenia, natomiast stymulacja typu burst obejmuje dwie drogi — lateralną i medialną. Metoda ta to jakby odwracanie uwagi mózgu od bodźca bólowego za pomocą prądu elektrycznego. Pierwsze próby stymulacji rdzeniaPunktem wyjścia pierwszego zastosowania klinicznego stymulacji sznurów tylnych rdzenia kręgowego (spinal cord stimulation, SCS) była bramkowa teoria bólu Melzacka i Walla (1965). Zakłada ona, że bodźce wywołujące wrażenie bólu nie są automatycznie przekazywane do mózgu, lecz mogą być modulowane, a nawet hamowane na poziomie rdzenia kręgowego. Stymulacja włókien A-beta o dużej średnicy w kolumnach grzbietowych rdzenia pobudza neurony, które aktywują mechanizm bramkowy, a ten hamuje odbiór bólu we włóknach o małej średnicy Aγ i C w rogach tylnych rdzenia. Opierając się na teorii bramkowej amerykański neurochirurg Norman Shealy wszczepił pierwsze urządzenie stymulujące tylne kolumny rdzenia u chorego z zespołem bólowym. W tej i innych próbach elektrody układano wprost na rdzeniu kręgowym. Występowały powikłania, jak utrata stymulacji z powodu włóknienia, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, pogorszenie stanu neurologicznego.Mechanizm działania SCS nie do końca jest poznany. Próbuje się go wyjaśnić m.in. segmentalną blokadą transmisji neuronalnej bodźców bólowych w wyniku lokalnych zmian w rdzeniu kręgowym i neuronach nadrdzeniowych odpowiedzialnych za przewodzenie i modulację bólu. Stymulacja prowadzi do parestezji w miejscach, w których pacjent wcześniej odczuwał ból. Im lepiej pokryte będzie parestezją miejsce bólu, tym lepszy efekt terapeutyczny w bólu neuropatycznym o różnej etiologii. Skuteczniejsza redukcja bóluW Szpitalu św. Elżbiety — Moko-towskim Centrum Medycznym w Warszawie 15 września 2014 r. zespół koordynatora Oddziału Neurochirurgii dr. n. med. Mariusza Głowackiego przeprowadził pierwszy w Polsce zabieg wszczepienia nowego typu stymulatora rdzenia kręgowego. Ta nowa technologia odznacza się większą skutecznością kliniczną od dotychczas stosowanej stymulacji tonicznej, co udowodniono w badaniach. Składają się na nią serie blisko następujących po sobie impulsów o częstotliwości 40 Hz, z 5 wewnętrznymi impulsami 500 Hz (każdy z tych 5 trwa 1 msek z 1 msek przerwy). Technologia ta, zatwierdzona w dwóch badaniach kontrolnych, skutkuje poprawą redukcji bólu, zmniejszeniem atencji na ból, zniesieniem lub znaczną redukcją parestezji. Jest opcją leczenia dla osób nieodpowiadających na stymulację toniczną. 10-letnia żywotność baterii zwiększa komfort pacjenta (ładowanie co 5-10 dni), a elektroda 20-kontaktowa zapewnia większą selektywność stymulacji włókien nerwowych. Z generatorem impulsów nowej generacjiZabieg został wykonany u młodego mężczyzny po urazie klatki piersiowej z przewlekłym bólem neuropatycznym w miejscu urazu, bez trwałej poprawy po dotychczasowym leczeniu. W pierwszym etapie pacjentowi implantowano 20-kontaktową elektrodę rdzeniową. Umieszcza się ją w grzbietowej części przestrzeni nadtwardówkowej, na wysokości zależnej od miejsca występowania bólu, by pokryć stymulacją jego obszar. Stymulację próbną pacjent przeprowadza za pomocą urządzenia zewnętrznego. Przez prawie dwa tygodnie obserwuje ustępowanie odczuć bólowych przy określonym poziomie stymulacji. „Gdy upewnimy się, że elektroda pokryła obszar bólu, bo pacjent go już nie czuje, podobnie jak nie czuje mrowienia z powodu zbyt silnego prądu — przystępujemy do drugiej części zabiegu — tłumaczy dr Głowacki. — Chowamy generator impulsów na stałe pod skórę”. Pacjentowi wszczepiono podskórnie generator impulsów wykorzystujący technologię stymulacji typu burst, dzięki której nie odczuwa się mrowienia towarzyszącego stymulacji, imituje ona bowiem naturalny „język” organizmu transmitujący ból. „Urządzenia najnowszej generacji są ładowane przezskórnie, starsze nie mogą być ładowane i wymagają częstszej wymiany. Regulację stymulatora i ładowanie baterii przeprowadza się za pomocą pilota. Urządzenie typu Prodigy firmy St Jude Medical, które wszczepiliśmy, pracuje ponad 10 lat” — zapewnia dr Mariusz Głowacki. Ograniczeniaw stosowaniuDostępność do małoinwazyjnych zabiegów leczenia bólu jest w Polsce mała. Wymagane przy tych zabiegach standardy bloku operacyjnego i sprzęt specjalistyczny są trudno osiągalne z powodów finansowych. Brakuje też wykwalifikowanych specjalistów zabiegowych. Tego typu leczenie nie jest powszechnie znane, a NFZ niewystarczająco refunduje istniejące procedury. Tymczasem wiele publikacji zachęca do jak najwcześniejszego stosowania wciąż usprawnianej dzięki nowym technologiom procedury SCS, znanej od kilkunastu lat w leczeniu pacjentów z rozpoznanym bólem neuropatycznym. Na świecie przeprowadza się kilkanaście tysięcy operacji SCS rocznie, jedynie implantacji nowego typu stymulatora było kilkadziesiąt. Generator impulsów jest drogi (kosztuje 70 tys. zł), a refundacja w Polsce dotyczy zabiegów przeprowadzanych z wykorzystaniem tańszych stymulatorów. Dlatego operacja w Szpitalu św. Elżbiety pozostała, jak dotąd, unikatową.