Profilaktyka od pierwszej chemioterapii

W zależności od zastosowanego u chorego schematu chemioterapii, NiW występują u ok. 70-80 proc. pacjentów, którzy nie otrzymują profilaktycznego leczenia przeciwwymiotnego.

„Z najnowszych badań wynika, że niezależnie od tego, czy chory jest leczony przeciwnowotworowo, czy nie, 70 proc. doznaje nudności, a 30 proc. ma wymioty — mówi dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie. — Czy to jest ważne z punktu widzenia chorego? W pracy pt. „Top 5” wśród pięciu najczęstszych dolegliwości, na które uskarżają się pacjenci poddawani leczeniu onkologicznemu, na pierwszym miejscu znalazły się nudności i wymioty”.

Dr Kowalski przytacza również badanie, które wykazało, że osoby doświadczające NiW cechowały się znacznie mniejszą aktywnością fizyczną, miały zaburzenia snu, zaburzenia mentalne, odczuwały większą męczliwość, znacznie częściej skarżyły się na dolegliwości bólowe.

W jeszcze innym badaniu poproszono 70 chorych na raka jajnika o uszeregowanie działań niepożądanych towarzyszących chemioterapii na skali objawów od odpowiadających idealnemu zdrowiu do śmierci. „Całkowita kontrola NiW została zaklasyfikowana blisko idealnego zdrowia, podczas gdy opóźnione dolegliwości w stopniu ciężkim zaszeregowano na skali blisko śmierci” — przytacza rezultaty eksperymentu dr hab. Dariusz M. Kowalski.

„Nudności i wymioty, a zwłaszcza te pierwsze, bo nad wymiotami całkiem nieźle nauczyliśmy się panować, to przerażająca dla naszych chorych perspektywa. Zwłaszcza że cały odruch nie polega tylko na tym, że ktoś czuje się niewyraźnie, ale towarzyszą mu takie objawy, jak szczękościsk, ślinotok, przyspieszenie oddechu, wrażenie jakby człowiek za chwilę miał stracić przytomność” — dodaje dr n. med. Ewa Kalinka-Warzocha z Regionalnego Ośrodka Onkologicznego w Łodzi.
Oprócz dyskomfortu, NiW powodują zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, anoreksję, wyniszczenie, zachłystowe zapalenie płuc i nierzadko w konsekwencji rezygnację z leczenia przeciwnowotworowego. Dlatego też profilaktykę NiW należy uznać za nadrzędny cel już od pierwszego dnia pierwszego cyklu chemioterapii.

Potencjał emetogenny leków decyduje o schemacie postępowania

Nudności i wymioty indukowane leczeniem przeciwnowotworowym dzieli się na:

• ostre, występujące zwykle do 24 godz. od podania leku, najczęściej w ciągu kilku minut do kilku godzin po zastosowaniu CTH; mechanizm zależy głównie od pobudzenia receptorów 5-HT3;
• późne, pojawiające się po 24 godz., zwykle utrzymujące się 3-6 dni; związane z pobudzeniem receptorów neurokininowych1 (NK-1);
• wyprzedzające, spowodowane stresem i stymulacją nerwów czuciowych, smakowych i węchowych, pojawiają się u chorych, którzy po poprzednich cyklach chemioterapii mieli wymioty; w tym przypadku najlepsze efekty terapeutyczne dają psychoterpia, leczenie przeciwlękowe i przeciwdepresyjne;
• przedłużające się, oporne, utrzymujące się nawet kilka dni, mimo intensywnego leczenia.

Wytyczne dotyczące postępowania przeciwwymiotnego zostały opracowane przez kilka międzynarodowych organizacji onkologicznych (w tym MASCC i ESMO), które stworzyły system klasyfikacji leków przeciwnowotworowych uwzględniający ich potencjał emetogenny (ryzyko nudności bez stosowania leków przeciwwymiotnych w ciągu 24 godz. po chemioterapii). Stopień 5. jest uznawany za wysokie ryzyko, stopnie 4. i 3. oznaczają średnie ryzyko, a 2. i 1. definiowane są jako ryzyko niskie i minimalne.

Czynniki związane z chorym (patrz ramka na str. V) oraz potencjał emetogenny każdego z leków stosowanych w chemioterapii mają decydujące znaczenie dla określenia ryzyka wystąpienia NiW. Wysokie ryzyko emetogenności oznacza, że ponad 90 proc. chorych doświadcza nudności i wymiotów przy braku profilaktyki przeciw nudnościom. W średnim stopniu ryzyka powikłanie to dotyczy 30-90 proc., w niskim — 10-30 proc. pacjentów, a w minimalnym — mniej niż 10 proc.
Decyzja dotycząca wyboru optymalnego sposobu zapobiegania wymiotom powinna zależeć od potencjału emetogennego stosowanego schematu leczenia oraz potencjalnego ryzyka wystąpienia opóźnionych nudności i wymiotów.

Pomagają złagodzić niepożądane objawy

Podstawowe leki wykorzystywane w profilaktyce przeciwwymiotnej to:

1. Antagoniści receptora 5-HT3, czyli setrony, są najbardziej skuteczne w zapobieganiu i leczeniu nudności i wymiotów ostrych. Szczególne miejsce w tej grupie zajmuje palonosetron charakteryzujący się dłuższym okresem półtrwania i większym powinowactwem do receptora 5-HT3. Lek ten może być szczególnie użyteczny w przypadku stosowania chemioterapii o większym ryzyku występowania dolegliwości typu późnego. Niestety, w Polsce nie jest refundowany.

2. Leki z grupy antagonistów receptora NK-1; obecnie jedynym zarejestrowanym w Polsce przedstawicielem tej grupy jest aprepitant, stosowany w profilaktyce nudności i wymiotów ostrych oraz późnych. Największą skuteczność osiąga aprepitant w skojarzeniu z antagonistami 5-HT3 i kortykosteroidami.

3. Kortykosteroidy zwiększają skuteczność innych leków stosowanych w zapobieganiu nudnościom i wymiotom; najczęściej zalecany jest deksametazon. 

4. Leki uzupełniające: antagoniści receptorów dopaminowych (metoklopramid), pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna), leki przeciwhistaminowe, pochodne butyrofenonu (haloperidol i droperidol) oraz benzodiazepiny (olanzapina).
„Wprowadzone w latach 90. ubiegłego wieku setrony I generacji (antagoniści 5-HT3) bardzo istotnie poprawiły kontrolę wymiotów ostrych, natomiast nudności — w niewielkim stopniu, podobnie jak wymiotów późnych. Dekadę później zastosowano po raz pierwszy antagonistów receptora NK-1, dzięki czemu wzmocniona została skuteczność profilaktyki tego powikłania w grupie najwyższego ryzyka. Nudności późne nadal pozostają wyzwaniem dla medycyny” — ocenia dr Kalinka-Warzocha.

Palonosetron preferowany w wielu wytycznych

„MASCC i ESMO nie mają wątpliwości, że potrójne leczenie, czyli połączenie setronu, deksametazonu i inhibitora NK-1 jest konieczne do zastosowania w przypadku HTC wysokoemetogennych. Natomiast w średnim ryzyku zdecydowanie preferowane są palonosetron z deksometazonem. W polskich zaleceniach palonosetron nie mógł się znaleźć, ponieważ nie jest refundowany. Nie można zalecić postępowania, które jest niewykonalne” — przypomina dr Kalinka-Warzocha.
Palonosetron jest standardem na świecie w profilaktyce NiW w najczęściej stosowanej chemioterapii o średnim ryzyku nudności i wymiotów. Jak pokazują badania, jest on w porównaniu z refundowanym w Polsce ondansetronem niewątpliwie bardziej skuteczny zarówno w odniesieniu do wymiotów, jak i nudności.
W analizie klinicznej wykazano, że palonosetron podawany dożylnie w pojedynczej dawce 0,25 mg w populacji MEC jest skuteczniejszy niż ondansetron — większy odsetek pacjentów osiąga całkowitą odpowiedź na leczenie, całkowitą kontrolę nudności i wymiotów, a także jest wolny od epizodów wymiotnych.

Palonosetron przewyższa skutecznością leki z grupy 5-HT3 I generacji, zapewniając jednocześnie znaczne bezpieczeństwo stosowania. Doniesienia na temat jego skuteczności, pochodzące zarówno z badań eksperymentalnych, jak i obserwacyjnych, są spójne i bazują na analizie klinicznie istotnych punktów końcowych. Dlatego jest jednomyślnie rekomendowany przez najważniejsze towarzystwa naukowe i organizacje zajmujące się terapią nowotworów: ASCO, MASCC/ESMO, NCCN.

Kolejnym krokiem do jeszcze lepszej kontroli nudności i wymiotów jest wprowadzenie połączenia palonosetronu, inhibitora receptora 5-HT3 z netupitantem, inhibitorem receptora NK-1. Lek został w tym roku zarejestrowany w UE.
Potrzebne są algorytmy postępowania w formie obwieszczenia ministra
Nie wszyscy lekarze właściwie stosują terapię wspomagającą, choć często jest ona warunkiem kontynuowania przez pacjenta leczenia.

„Niewątpliwie jednym z powodów jest niedoinformowanie specjalistów, onkologów i hematologów, jeśli chodzi o aktualne zalecenia postępowania wspomagającego. Stąd czasami nieadekwatne postępowanie, a czasami wręcz jego zaniechanie” — uważa prof. dr hab. n. med. Krzysztof Warzocha, hematolog i onkolog kliniczny, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Do tego dochodzi niedoinformowanie samych pacjentów, którzy często uważają, że dokuczliwe objawy muszą towarzyszyć leczeniu onkologicznemu.
„Leczenie wspomagające to łagodzenie objawów czy też ich minimalizowanie poprzez odpowiednią profilaktykę. Jednak jego zasadniczy cel to zapewnienie możliwości zachowania intensywności leczenia cytostatycznego u pacjenta chorego na nowotwór. Prawidłowo prowadzone postępowanie wspomagające stwarza większe szanse uzyskania lepszych wyników leczenia i wyleczenia chorych na nowotwór. Przy analizach kosztowych powinno być to brane pod uwagę. Źle leczone nudności i wymioty mogą w skrajnych przypadkach spowodować unikanie przez pacjenta terapii, co oczywiście ma bezpośrednie przełożenie na skuteczność leczenia przeciwnowotworowego” — wyjaśnia prof. Warzocha.

„Wydaje mi się, że nie ma innej metody jak opublikowanie algorytmów postępowania diagnostyczno-leczniczego, w tym również postępowania wspomagającego u chorych na nowotwory w formie obwieszczenia ministra zdrowia. Tak jak to się dzieje np. w procedurach anestezjologicznych. Ich zastosowanie byłoby konieczne, aby świadczeniodawca mógł prawidłowo rozliczyć procedurę, którą wykonał” — uważa prof. Warzocha.

„Stosowanie postępowania wspomagającego powinno być warunkiem finansowania świadczenia. Jeżeli warunkiem zapłacenia lekarzowi, szpitalowi czy jakiemukolwiek podmiotowi byłaby prawidłowo przeprowadzona procedura w zakresie leczenia wspomagającego, wszyscy by ją stosowali. Obecnie jest w tym zakresie dowolność i to dowolność polegająca zarówno na niedoleczeniu, jak i stanowczym przedawkowaniu tych leków, co prowadzi do marnotrawienia środków publicznych, bo wydajemy je nie tak jak trzeba” — dodaje dr Kalinka-Warzocha.
Iwona Kazimierska


Lepiej zapobiegać
Pogorszenie zdrowia to wzrost kosztów opieki zdrowotnej
Brak właściwej profilaktyki NiW może dodatkowo generować wyższe koszty opieki zdrowotnej związane z koniecznością hospitalizacji, stosowania dodatkowych interwencji medycznych oraz ogólnego pogorszenia stanu zdrowia pacjentów.
W badaniu przeprowadzonym przez Mayer i wsp. w 2011 r. określono liczbę pacjentów, którzy zgłosili się do szpitalnych oddziałów ratunkowych w stanie Karolina Północna w USA w 2008 r. W sumie odnotowano 37 760 wizyt, odbytych przez 27 644 chorych w związku z dolegliwościami towarzyszącymi chorobie nowotworowej. 63,2 proc. spośród nich skończyło się hospitalizacją. Nudności i wymioty znalazły się na czwartym miejscu wśród najczęstszych przyczyn zgłaszania się do oddziałów ratunkowych pacjentów z dolegliwościami spowodowanymi przez chorobę nowotworową i były odpowiedzialne za 2543 wizyty (6,7 proc.). Częściej obserwowano jedynie duszność lub niewydolność oddechową (12,5 proc.), ból w okolicy brzucha (8,1 proc.) oraz ogólne złe samopoczucie (6,8 proc.).


Warto wiedzieć
Mężatki rzadziej odczuwają powikłania
Dużą rolę w ryzyku wystąpienia NiW odgrywają czynniki związane z chorym. Większa predyspozycja do występowania nasilonych NiW oraz mniejsza skuteczność terapii dotyczą młodych chorych, kobiet, które w ciąży miały poranne nudności, oraz osób z wywiadem choroby lokomocyjnej. Jedno z badań wykazało, że na nasilenie nudności i wymiotów ma wpływ… stan cywilny. Chore zamężne rzadziej doświadczały tych powikłań leczenia przeciwnowotworowego.

 

Wytyczne towarzystw naukowych

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

 

MEC

HEC

MASCC/ESMO

PALO + DEX

5-HT3 + DEX + APR

NCCN

(kolejność opcji A, B, C nie sugeruje preferencji)

Opcja A: 5HT3+DEX+/–APR

Opcja A: 5HT3+DEX+APR

Opcja B: NEPA                DEX

Opcja B: NEPA                DEX

Opcja C: OLA                 PALO                 DEX

Opcja C: OLA                PALO                DEX

ASCO

PALO + DEX

5-HT3 + DEX + APR

PTOK

5-HT3 + DEX

5-HT3 + DEX + APR

 

 

 

Objaśnienia:

ASCO   (American Society of Clinical Oncology) — Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej

ESMO (European Society for Medical Oncology) — Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej

MASCC           (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) — Międzynarodowe Stowarzyszenie Leczenia Wspomagającego w Onkologii

NCCN (National Comprehensive Cancer Network) — Narodowa Sieć Onkologicznych Ośrodków Wielospecjalistycznych

HEC     (highly-emetogenic chemotherapy) — chemioterapia wysokoemetogenna

MEC    (moderately emetogenic chemotherapy) — chemioterapia o średnim potencjale emetogenności

5-HT3             — antagonista receptorów serotoninowych

DEX     — deksametazon

APR     — aprepitant

PALO — palonosetron

OLA     — olanzapina

NEPA — kombinacja netupitantu i palonosetronu