Wysoka śmiertelność w leczeniu szpitalnym

W 2012 r. choroba ta była najczęstszą przyczyną przyjęć do szpitala z powodów sercowo-naczyniowych (dane Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia w Polsce). Hospitalizowano wówczas 2,5 razy więcej pacjentów z HF  niż z ostrym zespołem wieńcowym. Pochłonęło to 94 proc. wszystkich środków przeznaczonych na diagnostykę i leczenie tej choroby. Przeprowadzona przez Uczelnię Łazarskiego analiza kosztów ekonomicznych i społecznych za ten rok proponowała we wnioskach poprawę efektywności leczenia pacjentów z HF, głównie zmniejszenie śmiertelności chorych hospitalizowanych na oddziałach internistycznych i skrócenie długości pobytu w szpitalu dzięki opracowaniu standardów i wytycznych postępowania. Zmniejszenie liczby hospitalizacji wydaje się być języczkiem u wagi rozważań o poprawie leczenia chorych na HF.

Ważne postępowanie przyczynowe

Zastosowanie właściwego sposobu leczenia w HF zależy od określenia patologii, która niewydolność serca wywołała (np. przeprowadzenie skutecznej rewaskularyzacji, leczenie operacyjne w przypadku wady zastawkowej, leczenie zaburzeń rytmu serca). Wyniki badania echokardiograficznego są podstawą klasyfikacji HF — ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, z zachowaną frakcją wyrzutową i z pośrednią frakcją wyrzutową.

Wśród zasadniczych celów leczenia chorych z rozpoznaną HF są: złagodzenie objawów, zapobieganie hospitalizacjom, wydłużenie życia. „Leczenie przyczynowe w części przypadków HF hamuje progresję choroby. Jednak największy nacisk kardiolodzy kładą na leczenie farmakologiczne” — podkreśla dr hab. n. med. prof. nadzw. Instytutu Kardiologii Przemysław Leszek z Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii IK w Warszawie, członek zarządu Sekcji Niewydolności Serca w Polskim Towarzystwie Kardiologicznym.

Standardy farmakoterapii

Leczenie farmakologiczne w niewydolności serca jest z reguły proste, dostępne, nie pociąga za sobą skomplikowanych procedur inwazyjnych. „Zasadą farmakoterapii jest przeciwdziałanie nadmiernej aktywacji mechanizmów neurohormonalnych poprzez hamowanie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz blokadę receptorów beta-adrenergicznych — mówi prof. Leszek. — Inhibitory konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityki są standardem terapii u chorych z istotną dysfunkcją skurczową lewej komory serca. W przypadku dalszego występowania objawów HF i obniżonej funkcji skurczowej lewej komory podajemy antagonistę aldosteronu. Na podstawie tego zestawu leków budujemy dalsze postępowanie. U objawowych chorych z szybkim rytmem zatokowym terapię HF uzupełniamy o lek zwalniający częstość rytmu przez bezpośrednie działanie na poziomie węzła zatokowego — iwabradynę. U większości chorych uzupełniamy powyższą czterolekową terapię o diuretyki”.

W wytycznych farmakoterapii w HF znalazł się również lek Entresto (molekuła LCZ696 w badaniu klinicznym), który wydaje się lekiem korzystnym w świetle wyników badania PARADIGM-HF: poprawia rokowanie, jakość życia pacjenta, zmniejsza liczbę hospitalizacji. „Jest rekomendowany w Europie dla pacjentów, u których mimo standardowego, optymalnego leczenia farmakologicznego utrzymują się objawy HF (w zamian za inhibitor konwertazy). Wyniki, które opublikowano w maju 2016 r., spowodowały modyfikację wytycznych dotyczących farmakoterapii przewlekłej HF u chorych ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory” — dodaje prof. Leszek.

Potrzebna poprawa opieki poszpitalnej

W rokowaniu chorych wiele zależy od jakości opieki. „Chcemy, by pacjent żył dłużej, w dobrych warunkach, w domu i był w pełni sprawny. Widzimy jednak brak respektowania zaleceń lekarskich po wyjściu pacjenta ze szpitala. Potrzebna jest sieć opieki ambulatoryjnej nad pacjentem z HF, by mógł on kontynuować te zalecenia (z dostępem do lekarza, rehabilitanta, dietetyka, psychologa). Na świecie, dzięki takim sieciom, pacjenci z HF są rzadziej hospitalizowani. U nas pacjent, którego stan się pogarsza, jest rehospitalizowany, przed upływem 30 dni od wypisu! To znacznie pogarsza efekty leczenia HF, zmniejsza komfort życia pacjentów i generuje patologiczną strukturę wydatków przeznaczonych na opiekę nad nim” — zwraca uwagę prof. Przemysław Leszek.

Ze statystyk wynika, że 94 proc. środków przeznaczonych na diagnostykę i terapię HF konsumuje hospitalizacja, 4 proc. rehabilitacja, 2 proc. postępowanie ambulatoryjne. „Piramida kosztów stoi na głowie! W 2009 r. było 150 tys. hospitalizacji, w 2012 — 187 tys. Łącznie ich koszt roczny to 635 mln zł. Chociaż w badaniach klinicznych skupiano się wcześniej na ograniczaniu śmiertelności, obecnie uważa się, że równie ważnym celem dla chorych i dla systemu opieki zdrowotnej jest ograniczenie liczby hospitalizacji. Dlatego NFZ i Ministerstwo Zdrowia przyglądają się strukturze wydatków i działaniom systemowym, projektując usprawnienie opieki m.in. nad chorymi na HF (odpowiednia dystrybucja środków, wycena procedur, sprofilowanie opieki, stworzenie sieci ambulatoriów współpracujących z ośrodkami klinicznymi)” — mówi prof. Leszek.

Poznańskie doświadczenia ze stosowaniem nowego leku

Terapię nowym lekiem Entresto wdraża w swoim ośrodku w Poznaniu prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj, przewodnicząca Sekcji Niewydolności Serca PTK. „Lek jest drogi i nierefundowany, w związku z tym grupa pacjentów, którzy są nim leczeni, jest mała — ok. 35 chorych w Polsce — mówi prof. Straburzyńska-Migaj. — Sakubitryl/walsartan (Entresto) jest na razie jedynym przedstawicielem grupy leków ARNI. Dopiero uczymy się jego stosowania, na razie głównie na podstawie danych z badania PARADIGM-HF”.

Badanie to objęło ponad 8 tys. chorych z HF, było wieloośrodkowe, randomizowane, z podwójnie ślepą próbą, spełniało wszelkie kryteria pozwalające na taką wysoką ocenę leku na świecie, jak  zalecenie klasy I. „Uzyskano w nim potwierdzenie korzystnych działań leku we wszystkich założonych punktach końcowych dotyczących: skuteczności, bezpieczeństwa, wpływu na śmiertelność, na częstość hospitalizacji, na śmiertelność ogólną. To ostatnie jest bardzo ważne, bo czasami lek jest skuteczny we wskazaniu, w którym go stosujemy, ale z innych analiz wynika, że nie zmniejsza śmiertelności całkowitej” — podkreśla prof. Straburzyńska-Migaj.

W poznańskim ośrodku leczenie Entresto zaczyna się od małych dawek i stopniowo są one zwiększane, pod kontrolą czynności nerek, ciśnienia tętniczego, samopoczucia chorego. „Dopóki nie zbierzemy większych doświadczeń, taki sposób dawkowania przyjęliśmy — opowiada prof. Straburzyńska-Migaj. — sakubitrylu/waltarsanu nie dokładamy, tylko zamieniamy na niego inhibitor konwertazy angiotensyny. Wierzymy, że ta terapia poprawi rokowanie — wyniki badania rejestracyjnego wskazują na zmniejszenie śmiertelności o 21 proc. i poprawę jakości życia pacjentów z HF. Mamy nadzieję, że lek będzie refundowany i dzięki temu zmniejszy się liczba hospitalizacji oraz częstość zgonów z przyczyn nagłych”.

Szansa przedłużenia życia kolejnym chorym

W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego lek jest wymieniany obok dotychczas stosowanych leków u chorych z arytmiami komorowymi. Mimo że powoduje obniżenie ciśnienia (nawet u większej liczby chorych niż enarenal), nie było konieczności przerwania leczenia. „Co ważne, okazało się, że w mniejszym stopniu niż jego komparator pogarsza pracę nerek. W grupie otrzymującej Entresto także powikłanie występujące u chorych leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny — obrzęk naczynioruchowy — stanowiło zaledwie ułamek procenta. Powikłania ciężkie i zagrażające życiu były rzadkie” — podkreśla prof. Straburzyńska-Migaj.

Lek jest przeznaczony do leczenia chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Nie ma dowodów, by poprawiał rokowanie u chorych z HF z zachowaną frakcją wyrzutową.

„Bardzo nam zależy, żeby jak najwięcej lekarzy wiedziało o nowym leku — nawet jeśli sami go nie zaczną stosować, to trafią do nich pacjenci stosujący Entresto — mówi prof. Straburzyńska-Migaj. — Choć coraz lepiej leczymy naszych chorych, przedłużamy im życie, to ich rokowanie nadal nie jest zadowalające — około połowa chorych umiera w ciągu pięciu lat od rozpoznania, największa śmiertelność dotyczy tych z najbardziej zaawansowaną postacią HF. Wciąż poszukuje się nowych leków, które przedłużałyby życie tych chorych. Jest wielka szansa, że Entresto może być jednym z nich”. Pod warunkiem jednak, że znajdzie się na liście refundacji.