Nowatorska metoda odtwarzania przełyku

Jednym z wyróżnionych w konkursie „Pulsu Medycyny” Złoty Skalpel 2013 był projekt: „Nowatorska metoda leczenia wrodzonej długoodcinkowej niedrożności przełyku, pozwalającą na zachowanie własnego przełyku”.

Metoda została wdrożona na gruncie polskim i europejskim przez zespół pod przewodnictwem prof. Piotra Czauderny, kierownika Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży Pomorskiego Centrum Traumatologii w Gdańsku.Wrodzona długoodcinkowa niedrożność przełyku to wada, w której niemożliwe jest uzyskanie jego zespolenia podczas operacji. „Brakujący odcinek przełyku jest zbyt długi, aby możliwe było połączenie obu jego końców i uzyskanie ciągłości” — tłumaczy dr Marcin Łosin z Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. U dzieci z tą wadą próbuje się najczęściej odtworzyć brakującą część przełyku wykorzystując inne odcinki przewodu pokarmowego. W większości ośrodków na świecie wykorzystuje się w tym celu żołądek, który po uwolnieniu wciąga się z jamy brzusznej do wnętrza klatki piersiowej, w której jest on zespalany z górną częścią przełyku (zabieg Gastric Pull-up). W celu rekonstrukcji przełyku można też posłużyć się jelitem cienkim bądź grubym. „Po otwarciu jamy brzusznej przecina się jelito, wydziela jego fragment i wraz z naczyniami przemieszcza w kierunku klatki piersiowej, gdzie zespala się jego górny koniec z przełykiem, a dolny łączy z żołądkiem” — wyjaśnia dr Łosin.Zastosowanie powyższych metod, jak wykazały długofalowe obserwacje, prowadzi do bardzo wielu powikłań i następstw, często trudnych lub wręcz niemożliwych do dalszych korekcji. Dodatkowo łączy się z pozbawieniem pacjenta szansy na próbę odbudowy własnego przełyku.Wykorzystanie własnego przełykuW chirurgii dziecięcej znane są już zabiegi, mające na celu odtworzenie ciągłości przełyku z wykorzystaniem własnego przełyku. Opierają się na fakcie wzrostu przełyku pod wpływem stosowanej na niego trakcji, czyli pociągania za szwy chirurgiczne założone specjalną techniką. Jednym z szerzej udokumentowanych sposobów wykorzystujących ten fenomen jest zabieg zaproponowany przez chirurga Kena Kimurę z Iowa w USA. „Procedura ta opiera się na etapowym przemieszczaniu i wszywaniu coraz niżej wyłonionej wcześniej przetoki ślinowej w obrębie tkanki podskórnej klatki piersiowej. Jest to metoda pozwalająca na wytworzenie nawet znacznej długości przełyku, niemniej jest ona stosowana stosunkowo rzadko, głównie ze względu na jej czasochłonność (po każdym etapie operacyjnym zyskuje się jedynie 1-2 cm długości przełyku) i możliwe powikłania. Aby odbudować brakujący odcinek przełyku, niejednokrotnie potrzeba wielu miesięcy oraz co najmniej kilku ciężkich operacji” — mówi specjalista.Odbudowa przez wydłużanieNajnowszą metodą pozwalającą odbudować własny przełyk jest metoda opracowana przez chirurga Johna Fokera z USA. „Polega ona na uzupełnieniu brakującego odcinka przełyku poprzez stopniowe, wieloetapowe wydłużanie przełyku przy użyciu jego czasowej trakcji osiowej (wewnętrznej lub zewnętrznej). Pobudza ona wzrost obu odcinków przełyku i umożliwia ich późniejsze zespolenie” — wyjaśnia chirurg.Zwykle w pierwszym etapie leczenia po wykonaniu otwarcia klatki piersiowej (torakotomii) i identyfikacji obu odcinków przełyku, zakładana jest tzw. trakcja wewnętrzna poprzez ich przyszycie do powięzi przedkręgosłupowej.W celu dalszej oceny postępów leczenia w badaniach radiologicznych na końce przełyku śródoperacyjnie zakładane są metalowe klipsy. W kolejnym etapie, w zależności od jakości odcinków przełyku i odległości między nimi, może ponownie być założona trakcja wewnętrzna lub zewnętrzna. „Trakcja zewnętrzna polega na wyprowadzeniu przezskórnie szwów trakcyjnych na skórę i stopniowym ich podciąganiu w okresie kilku do kilkunastu dni w celu odpowiedniego wydłużenia przełyku. Po uzyskaniu wystarczającego jego wzrostu, zespala się oba końce przełyku. Pomimo trudnych do przecenienia zalet tej metody,  polegających przede wszystkim na zachowaniu własnego przełyku i na możliwości odtworzenia nawet bardzo długich jego ubytków (rzędu 10-12 cm), toruje sobie ona z wielkim trudem drogę w chirurgii dziecięcej. Jest to bowiem procedura bardzo złożona, wymagająca ogromnego doświadczenia, a na dodatek często obarczona różnymi powikłaniami. Jednak możliwość pozostawienia własnego przełyku usprawiedliwia ryzyko, które podejmujemy decydując się na taką formę terapii u dziecka” — mówi dr Łosin.Gdańsk liderem projektuW 2007 roku specjaliści z Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego rozpoczęli program leczenia długoodcinkowych niedrożności przełyku z zastosowaniem metody Fokera. „Metodę tę wprowadziliśmy pod bezpośrednim nadzorem prof. Johna Fokera, który osobiście asystował nam we wszystkich początkowych etapach tego schematu leczenia. Ogromne zasługi dla wdrożenia tej metody w ośrodku gdańskim poniósł też, nieżyjący już dr Mariusz Sroka. Przyjacielskie stosunki nawiązane zarówno z prof. Fokerem, jak i jego następcą, prof. Rusellem Jenningsem z Uniwersytetu Harvarda w Bostonie, pozwoliły na zapoczątkowanie z ich osobistym udziałem europejskiej część programu leczenia długoodcinkowej niedrożności przełyku” — opowiada dr Łosin. Dr Marcin Łosin przeszedł szkolenie w bostońskim ośrodku i obecnie koordynuje ten program w Gdańsku. Stopniowo metodę tę zaczęły stosować także inne europejskie kliniki w Austrii, Hiszpanii i Czechach, otwierając powoli możliwość utworzenia w pełni skoordynowanego europejskiego programu leczenia dzieci z tą postacią wady, opartego na opracowanym przez polskich specjalistów algorytmie postępowania. Jak dotąd metodę tę zastosowano już u blisko 60 dzieci leczonych w wymienionych europejskich ośrodkach. U ponad 90 proc. pacjentów uzyskano odtworzenie ciągłości własnego przełyku. Metoda była też stosowana w pojedynczych przypadkach i w innych europejskich oraz polskich ośrodkach, jednak ze względu na opisywane wyżej trudności i brak doświadczenia nie zawsze prowadziła do końcowego sukcesu. „Dzięki zebranemu doświadczeniu to właśnie ośrodek gdański pozostaje istotnym punktem tego przedsięwzięcia, które w naszym odczuciu ma szansę na stałe zmienić sposób leczenia dzieci z zarośnięciem przełyku” — dodaje dr Łosin.