W historii poznania choroby jest też akcent polski. Działający we Wrocławiu chirurg Jan Mikulicz-Radecki już w 1888 r. opisał objawy suchości jamy ustnej i przewlekłe powiększenie ślinianek, co przez lata wiązano głównie z zespołem Sjögrena. Obecnie jednak opisane przez polskiego lekarza objawy odpowiadają obrazowi innej choroby autoimmunologicznej, a mianowicie chorobie IgG4-zależnej.

Przyczyna zespołu Sjögrena pozostaje nieznana

Trudno ocenić, jak często występuje zespół Sjögrena. Mówi się o kilku procentach w populacji, jednak obliczenia mogą być znacznie niedoszacowane, ponieważ w przypadku łagodnego przebiegu choroby diagnoza może w ogóle nie zostać postawiona. Zespół Sjögrena to układowa choroba tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym, dotycząca w większości kobiet, a szczyt zachorowań przypada na 40.-50. rok życia.

Jak w wielu innych chorobach autoimmunologicznych nie ma jednej odpowiedzi na pytanie, jaka jest przyczyna kaskady zjawisk prowadzących do autoagresji układu immunologicznego. W przypadku ZS dochodzi m.in. do uszkodzenia nabłonków, hiperaktywacji limfocytów B i produkcji przeciwciał przeciwko komórkom własnego organizmu.

Wśród czynników, mających wpływ na rozwój tej choroby, wymienia się często niedobór estrogenów, infekcje wirusem Epsteina-Barr, ale też HCV i HIV, narażenie na promienie UV, obecność antygenów HLA-B8, HLA-DW3, HLA-DR3, DRw52.

Choroba dotyczy przede wszystkim gruczołów wydzielania zewnętrznego (nie tylko łzowych czy ślinianek, ale też oskrzeli lub przewodu pokarmowego), gdzie powstają nacieki zapalne — stąd dominujący objaw, jakim jest suchość. Jednak proces zapalny może się toczyć również w poszczególnych narządach: płucach, naczyniach (zapalenie naczyń), układzie nerwowym, zarówno obwodowym, jak i ośrodkowym.

Istnieje też wtórna postać zespołu Sjögrena, współistniejąca z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak RZS, toczeń rumieniowaty objawowy, towarzysząca chorobie Hashimoto czy autoimmunologicznej chorobie wątroby i stwardniającemu zapaleniu dróg żółciowych.

Objawy, które powinny zaalarmować, bo mogą wskazywać na zespół Sjögrena

Pacjenci (a częściej pacjentki) zgłaszają się do lekarza z dokuczliwymi objawami: „suchego oka”, wysuszonymi śluzówkami gardła, krtani (w efekcie pojawiać się mogą infekcje, chrypka i kaszel), nosa, pochwy. Często też skarżą się na przewlekłe zmęczenie, którego nie mogą wytłumaczyć codzienną aktywnością czy obowiązkami.

Jak zauważa dr n. med. Maria Maślińska z Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, tych objawów nigdy nie należy lekceważyć, choć mogą mieć one wiele przyczyn: „Brak łez może być wynikiem długotrwałej pracy przy komputerze, zwłaszcza w klimatyzowanym pomieszczeniu, ale też przyjmowania leków, choćby blokujących receptory beta adrenergiczne czy doustnych środków antykoncepcyjnych i niektórych leków przeciwdepresyjnych. Pojedynczy objaw nie oznacza jeszcze rozpoznania choroby”.

Zespół Sjögrena - diagnostyka

Jak zwykle kluczowy jest podstawowy element badania lekarskiego, czyli wywiad, odsłaniający dotychczasową historię medyczną, objawy, występowanie chorób w rodzinie. Współwystępowanie z suchością takich objawów, jak:

• bóle i obrzęki stawów,
• przewlekłe zmęczenie,
• kamica nerek bądź pęcherzyka żółciowego,

powinno skłonić lekarza do szukania wspólnego mianownika, a więc dalszej diagnostyki.

Badanie fizykalne może nie ujawnić przyczyny dolegliwości, poza stwierdzeniem podsychających śluzówek, zaczerwienienia oka. Mogą zwracać uwagę powiększone ślinianki, obwodowe węzły chłonne. Ważnym elementem badania fizykalnego jest osłuchanie płuc, dzięki któremu można wstępnie podejrzewać zmiany śródmiąższowe z włóknieniem włącznie (trzeszczenia u podstawy płuc).

Badania laboratoryjne trzeba zacząć od podstaw, jak:

• morfologia krwi,
• OB,
• czynnik reumatoidalny (RF),
• proteinogram,
• enzymy wątrobowe,
• kreatynina,
• badanie ogólne moczu.

W zespole Sjögrena występują m.in.:

• podwyższone stężenie gammaglobulin,
• przyspieszone OB (często przy prawidłowym stężeniu CRP),
• dodatni czynnik reumatoidalny,
• obniżenie liczby płytek krwi,
• leukopenia,
• niekiedy niedokrwistość chorób przewlekłych,
• mogą być obecne krioglobuliny.

Aby wykluczyć inne choroby, które mogą dawać podobne objawy suchości, należy sprawdzić stężenie hormonów tarczycy, enzymów wątrobowych, obecność przeciwciał HCV i antygenu HBs.

Pacjent powinien też trafić do okulisty, który podda go m.in. testom pozwalającym ocenić nasilenie objawów suchego oka (test Schirmera, barwienie powierzchni oka zielenią lizaminową i fluoresceiną, test przerwania filmu łzowego). Do ustalenia rozpoznania zespołu Sjögrena konieczne jest potwierdzenie suchości właśnie w testach okulistycznych (dwóch pierwszych wymienionych).

Wykonuje się też proste badanie niestymulowanego wydzielania śliny. Jeśli potwierdzi ono, że pacjent wydziela równo lub mniej niż 0,1 ml/min, również przyznawany jest punkt, przemawiający za rozpoznaniem. Istotne jest także badanie obecności autoprzeciwciała Ro (uznanego za najbardziej charakterystyczne dla ZS) oraz biopsja gruczołów ślinowych mniejszych i potwierdzenie ogniskowych nacieków komórek jednojądrzastych.

Uzyskanie co najmniej 4 punktów z zakresu wymienionych kryteriów kwalifikacyjnych (każdy z tych elementów jest odrębnie punktowany) pozwala lekarzowi — po analizie także kryteriów wyłączenia (aktywne zakażenie HCV, HIV, reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi, sarkoidoza, choroba IgG4-zależna, napromienianie głowy i szyi) — na postawienie rozpoznania.

Oprócz badań, koniecznych do ustalenia rozpoznania, niezbędna jest też ocena potencjalnych zmian w poszczególnych narządach, poprzez np. ultrasonografię ślinianek czy badanie tomografii komputerowej płuc wysokiej rozdzielczości.

Terapia zespołu Sjögrena: od leczenia objawowego po immunosupresyjne

Leczenie pacjenta z zespołem Sjögrena powinien prowadzić lekarz reumatolog — to jego rolą jest połączenie w całość wiedzy uzyskanej z badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych. Postawienie rozpoznania to równocześnie ustalenie stopnia aktywności choroby, zajęcia narządowego i decyzja co do metody leczenia.

Terapia nie jest łatwa ze względu na ciągle nieznaną przyczynę choroby. „To stanowi o ograniczeniu możliwości leczenia, choć ciągle są one poszukiwane” — zauważa dr Maślińska.

Obecnie prezentowane są międzynarodowe zalecenia postępowania z chorymi z zespołem Sjögrena, uwzględniające skrajne sytuacje — od objawów suchości i leczenia objawowego po ciężkie zmiany narządowe i leczenie immunosupresyjne. W pierwszym przypadku może wystarczyć stosowanie leków nasilających wydzielanie łez, śliny, sztucznych łez, kremów nawilżających, leków mukolitycznych. Dalszy krok w terapii to leki immunosupresyjne, znane z leczenia innych chorób reumatycznych, jak metotreksat czy azatiopryna.

Jeśli dochodzi do nasilonych zmian narządowych, trzeba sięgnąć po takie leki, jak cyklofosfamid, glikokortykosteroidy w dużych dawkach, immunoglobuliny, leki biologiczne, rytuksymab — przeciwciało anty CD20, a także zabiegi plazmaferezy, czyli oczyszczania osocza. W przypadku, gdy mamy do czynienia z wtórnym zespołem Sjögrena, leczenie jest skupione na chorobie podstawowej, np. RZS, oraz stosuje leki zmniejszające nasilenie suchości.

Czym grozi brak leczenia zespołu Sjögrena? 

Zdaniem dr Maślińskiej, nie wszyscy chorzy mają od początku objawów postawione rozpoznanie. Zdarza się, że przez wiele lat krążą między poszczególnymi specjalistami. „To skutek braku dostatecznej wiedzy o tej chorobie, ale też trywializowanie jej jako łagodnego zjawiska, powiązanego tylko z suchością śluzówki jamy ustnej czy oka” — komentuje dr Maślińska.

Dopiero komplikacje skłaniają do dalszej diagnostyki. Dostrzegają je np. stomatolodzy z powodu nasilonej paradontozy, zapalenia śluzówek, okuliści — widząc nasilone objawy suchego oka, a nawet owrzodzenia rogówki. Niekiedy pacjent obserwowany jest z powodu hipergammaglobulinemii w poradni hematologicznej lub ma podejrzenie nietypowego przebiegu stwardnienia rozsianego, a ostatecznie okazuje się, że właściwym rozpoznaniem jest ZS. Charakterystyczna dla tej choroby wieloobjawowość nie ułatwia rozpoznania.

Nieleczenie zespołu Sjögrena grozi przede wszystkim rozwinięciem poważnych powikłań narządowych, jak włóknienie płuc, uszkodzenie mięśnia sercowego, uszkodzenia poszczególnych obszarów mózgu, a w efekcie zaburzenia poznawcze i inne. Warto też pamiętać, że chorzy z zespołem Sjögrena mają nawet 40-krotnie większe ryzyko rozwoju chłoniaka niż reszta populacji. Stąd rozpoznanie nawet łagodnej postaci choroby wymaga dalszej obserwacji. Do jego czynników prognostycznych należy m.in. przewlekłe powiększenie ślinianek, obecność krioglobulin, stwierdzenie czynnika reumatoidalnego w surowicy oraz obniżenie składowej C4 dopełniacza.