Znaczenie pomiaru ciśnienia centralnego 

Publikowane na przestrzeni ostatnich lat wyniki badań wskazują na znaczenie oceny ciśnienia centralnego i sztywności dużych tętnic w postępowaniu z chorymi na nadciśnienie tętnicze (NT). Tematyce tej poświęcony był międzynarodowy kongres „Artery 2015”, który odbył się w październiku ubiegłego roku w Krakowie, współorganizowany przez tamtejszy ośrodek (prof. Danuta Czarnecka i prof. Piotr Jankowski). 

Warto również zaznaczyć, że wprowadzane są już do użytku klinicznego automatyczne aparaty oscylometryczne, które pozwalają jednocześnie ocenić ciśnienie obwodowe i centralne. Wykazano, że ciśnienie centralne ściślej koreluje z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż ciśnienie obwodowe.

Grupa chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego

Przedmiotem rosnącego zainteresowania specjalistów jest nadciśnienie tętnicze oporne. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że nawet do 25 proc. chorych spełnia kryteria rozpoznania tego typu nadciśnienia tętniczego. A świadczy o tym nieosiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego w toku stosowania trzech, właściwie skojarzonych leków hipotensyjnych (w tym diuretyku) w pełnych dawkach. 

Oporne nadciśnienie tętnicze stanowi ważny problem kliniczny ze względu na fakt, że zdecydowana większość chorych z tym typem nadciśnienia charakteryzuje się wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Potwierdzono to m.in. w badaniu Pol-Fokus przeprowadzonym w populacji polskich chorych. 

Z kolei badanie RESIST-POL, prowadzone przez Instytut Kardiologii w Warszawie, obejmujące 204 chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym, pozwoliło na ich charakterystykę. Tę grupę chorych cechują: częste współwystępowanie obturacyjnego bezdechu sennego i zaburzeń metabolicznych, częste powikłania narządowe NT (m.in. przerost lewej komory serca), u części chorych — wtórne postaci nadciśnienia tętniczego, najczęściej pierwotny hiperaldosteronizm i zwężenie tętnicy nerkowej. 

Opublikowane w 2015 r. wyniki badania PATHWAY-2 pokazały, że wśród leków, które chorzy otrzymywali w celu przełamania oporności nadciśnienia tętniczego — lek hamujący układ renina-angiotensyna, antagonistę wapnia i diuretyk — najbardziej wyrażone obniżenie ciśnienia tętniczego uzyskano w wyniku zastosowania antagonisty aldosteronu.

Stosowanie się do zaleceń terapeutycznych

Rozwój badań nad nadciśnieniem tętniczym opornym związany jest z wyodrębnieniem nowego zagadnienia w leczeniu NT, a mianowicie oceny stosowania się chorych do zaleceń terapeutycznych za pomocą pomiaru stężenia leków hipotensyjnych we krwi lub moczu. 

Obserwacje przeprowadzone m.in. w Wielkiej Brytanii, Czechach, Niemczech, a także w Polsce ramach badania RESIST-POL wykazały, że odsetek chorych, którzy nie stosują się do zaleceń jest stosunkowo duży i zależy od badanej populacji oraz przyjętej definicji. W badaniu RESIST-POL u 85 proc. pacjentów ze szczególnie opornym nadciśnieniem tętniczym stwierdzono, że stężenie co najmniej jednego leku hipotensyjnego było śladowe lub nieoznaczalne.

Ocena metod diagnozowania hiperaldosteronizmu 

Konieczność gromadzenia dużych populacji chorych uczestniczących w badaniach sprawiła, że pojawiła się niezwykle cenna inicjatywa europejska. Jest nią stworzenie sieci ośrodków badawczych w zakresie badań podstawowych i klinicznych dotyczących chorób nadnerczy — ENS@T. Prowadzone w ramach tej sieci badania obejmują także pierwotny hiperaldosteronizm i guzy wydzielające katecholaminy. 

W 2015 roku zakończone zostały: pierwsze prospektywne, randomizowane badanie oceniające metody diagnostyczne w pierwotnym hiperaldosteronizmie SPARTACUS, badanie oceniające przydatność metod diagnostycznych u chorych z podejrzeniem guzów wydzielających katecholaminy (PMT), a także analizy Niemieckiego Rejestru Zespołu Conna. Wyniki tych badań będą publikowane w tym roku i przyczynią się do poszerzenia wiedzy odnośnie do diagnostyki i leczenia wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego. W badaniach tych uczestniczy Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Denerwacja tętnic nerkowych jednak przynosi korzyści

Zakończone w 2014 r. badanie SYMPLICITY HTN-3 nie wykazało korzyści z wykonania zabiegu denerwacji tętnic nerkowych w porównaniu z zabiegiem pozorowanym w odniesieniu do obniżenia ciśnienia tętniczego u chorych z opornym NT. Jednak opublikowane w 2015 r. wyniki badania DENERHTN i Prague-15 wykazały istotny efekt hipotensyjny tej metody. Był on co najmniej tak samo wyrażony jak intensyfikacja trójlekowego schematu leczenia poprzez dołączenie do antagonisty aldosteronu i innych leków.

Eksperci zwracają jednak uwagę na konieczność przeprowadzenia dalszych badań, które wskazałyby grupy chorych na nadciśnienie tętnicze odnoszących korzyści z denerwacji tętnic nerkowych. 

Prowadzone są badania nad nowymi metodami zabiegowego leczenia nadciśnienia tętniczego, takimi jak przezskórna ablacja kłębków szyjnych, nieinwazyjna denerwacja tętnic nerkowych czy wytworzenie terapeutycznej przetoki tętniczo-żylnej. Wyniki badania ROX CONTROL HTN, w którym oceniano korzyści z wytworzenia terapeutycznej przetoki tętniczo-żylnej u chorych z opornym nadciśnieniem, opublikowano w 2015 r. na łamach pisma „Lancet”.

dr n. med. Aleksander Prejbisz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie