Modyfikacje w diagnostyce inwazyjnej choroby niedokrwiennej serca

Przez ponad 50 lat złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej (CAD), zwłaszcza stabilnej, była koronarografia. Aktualne wytyczne głoszą, że sam wynik koronarografii nie wystarczy do podjęcia rewaskularyzacji i należy udowodnić niedokrwienie w obszarze odpowiadającym zwężeniu naczynia.

„Obecnie zdajemy sobie sprawę z ograniczeń tej metody diagnostycznej, z postępu w leczeniu farmakologicznym i z tego, że samo stwierdzenie zmian w koronarografii nie wystarcza do podjęcia interwencji. Nowe zalecenia nakładają obowiązek wykonania badań uzupełniających” — mówi prof. nadzw. dr hab. n. med. Andrzej Ciszewski, kierownik Oddziału Kardiologii Inwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie.Wskazane dodatkowe badaniaOgraniczenia koronarografii w stabilnej CAD polegają na tym, że nie ocenia ona, czy dana zmiana powoduje niedokrwienie. Większość pacjentów to osoby z wielonaczyniową chorobą wieńcową. „Koronarografia nie określa obszaru niedokrwienia — może istnieć kilka zmian i nie wiemy, która z nich jest przyczyną dolegliwości. Dlatego najnowsze wytyczne mówią, że samo wykazanie istotnych zmian nie wystarcza do podjęcia decyzji o interwencji. Należy udowodnić niedokrwienie w danym obszarze, które jest większe niż 10 proc. masy lewej komory. W związku z tym zalecane są dodatkowe badania, takie jak rezonans magnetyczny, echokardiografia wysiłkowa, SPECT (tomografia emisyjna pojedynczego fotonu), FFR (ocena rezerwy wieńcowej) oraz IVUS (echo wewnątrznaczyniowe)” — wyjaśnia prof. Ciszewski.Na koronarografię powinni być kierowani chorzy z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzenia zmian w tętnicach wieńcowych, szczególnie wielonaczyniowych, u których można będzie poprawić stan krążenia wieńcowego zabiegiem rewaskularyzacyjnym. W świetle aktualnych wytycznych, do koronarografii należy kwalifikować głównie pacjentów z poważną dławicą w III grupie wg klasyfikacji Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS), szczególnie przy braku skuteczności leczenia farmakologicznego. Na badanie to należy kierować również chorych z dławicą, u których testy nieinwazyjne wykazały wysokie ryzyko związane z chorobą wieńcową. Dlaczego warto mierzyć cząstkową rezerwę wieńcowąPomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR) to jedna z ciekawszych i zarazem najbardziej obiecujących metod diagnostycznych stosowanych w kardiologii interwencyjnej, zwłaszcza u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, przewidywanych do zabiegu rewaskularyzacji.W badaniu FAME 2, którego wyniki opublikowano w 2012 r., porównano rezultaty angioplastyki wykonanej na podstawie oceny rezerwy wieńcowej w stosunku do leczenia farmakologicznego. „Okazało się, że wykonywanie angioplastyki w leczeniu interwencyjnym oparte na pomiarze FFR daje bardzo dobre wyniki. Pierwotny punkt końcowy, jakim był zgon, zawał mięśnia sercowego, występują znamiennie statystycznie rzadziej, jeżeli posługujemy się FFR przy kwalifikowaniu pacjentów do zabiegów rewaskularyzacyjnych” — komentuje prof. Ciszewski.Co ciekawe, badanie to zakończono przed zaplanowanym terminem z uwagi na wyraźne korzyści w redukcji głównego punktu końcowego.„Jeśli nie korzystamy z FFR, to mamy efekty takie jak w badaniu COURAGE z 2007 r., które pokazało, że skuteczność leczenia interwencyjnego jest podobna do terapii farmakologicznej” — dodaje prof. Ciszewski.Cząstkowa ocena rezerwy wieńcowej jest obecnie podstawowym badaniem uzupełniającym koronarografię, gdy stwierdza się zmiany w naczyniach. FFR polega na inwazyjnym pomiarze i porównaniu ciśnienia w odcinku naczynia położonym za zmianą miażdżycową oraz w części przed nią w warunkach hyperemii po podaniu adenozyny. Jeśli nie ma zmian miażdżycowych, ciśnienie w obu miejscach pomiaru jest takie samo. Gdy istnieją istotne zmiany, ciśnienie za zwężeniem jest niższe w porównaniu z mierzonym przed zwężeniem.