Na profil lipidowy, badany w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, składają się oznaczenia stężenia we krwi: cholesterolu całkowitego (TC), cholesterolu HDL (HDL-C), cholesterolu LDL (LDL-C), triglicerydów (TG) i cholesterolu nieHDL (nie-HDL-C), a także — zgodnie ze wskazaniami — stężenia apolipoproteiny B (apoB) i lipoproteiny (a).

Aterogenne frakcje cholesterolu

- Szczególne znaczenie w laboratoryjnej ocenie zaburzeń lipidowych i ryzyka postępu miażdżycy ma określenie zawartości we krwi lipoprotein o działaniu aterogennym. Jak wiemy, LDL-C odgrywa kluczową rolę w rozwoju miażdżycy oraz związanych z nią chorób, a jednocześnie stężenie tej frakcji cholesterolu stanowi podstawowe badanie, które służy nam do wykrywania hipercholesterolemii. Z jego pomocą monitorujemy również leczenie hipolipemizujące. Drugi „ważny gracz” to Lp(a). Lipoproteina ta jest obecnie uznanym, ale jednocześnie niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, mającym wpływ na progresję choroby niedokrwiennej serca i niebezpieczeństwo wystąpienia zawału, niedokrwiennego udaru mózgu oraz zwężenia zastawki aortalnej - wskazuje dr n. med. Joanna Lewek, specjalista kardiolog z Kliniki Kardiologii i Wad Wrodzonych Dorosłych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Podwyższone stężenie Lp(a), związane z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, występuje u ok. 20 proc. populacji, w tym nawet u 30-40 proc. pacjentów z chorobą o podłożu miażdżycowym oraz u 30-40 proc. osób z rodzinną hipercholesterolemią (FH).

- Lp(a) jest wprawdzie słabszym czynnikiem ryzyka niż LDL-C, ale czynnikiem niezależnym, o czym świadczy fakt, że nawet 30 proc. pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią i/lub ostrym zespołem wieńcowym może mieć podwyższone stężenie tej lipoproteiny przy pożądanych stężeniach LDL-C. Wysokie stężenie Lp(a), w porównaniu z niskim, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem głównych incydentów sercowo-naczyniowych o 40 proc. Podobne ryzyko (41 proc.) udaru niedokrwiennego wykazano u pacjentów z Lp(a) >50 mg/dl - zwraca uwagę dr Joanna Lewek.

Lp(a) warto raz w życiu oznaczyć u każdego dorosłego

Z kolei podwyższone wartości lipoproteiny (a) u kobiet w ciąży mają niekorzystny wpływ na rokowanie co do ryzyka: stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego czy niskiej masy urodzeniowej dziecka.

- Pojawiają się już możliwości farmakologicznego zmniejszania stężenia Lp(a). Dlatego wytyczne rekomendują, by raz w życiu oznaczyć je u każdej dorosłej osoby w celu wykrycia pacjentów ze zwiększonym jej stężeniem, u których ryzyko sercowo-naczyniowe jest duże - podkreśla dr Lewek.

Szczególnymi wskazaniami do oznaczenia stężenia Lp(a) są: przedwczesne wystąpienie choroby sercowo-naczyniowej, brak oczekiwanego efektu leczenia statyną, a także potrzeba lepszej stratyfikacji zagrożenia u osób o granicznym ryzyku między umiarkowanym i dużym.

Jak zaznacza kardiolog, Lp(a), ze względu na małą średnicę (<70 mm), może swobodnie pokonywać barierę śródbłonkową i podobnie jak cząsteczka LDL zostać zatrzymana w ścianie tętnicy, potencjalnie zwiększając ryzyko chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym.

Za prawidłowe stężenie Lp(a) w osoczu (na czczo i nie na czczo) uznaje się wartości poniżej 30 mg/dl (<75 nmol/l). Z kolei wartości w przedziale 30-50 mg/dl (75-125 nmol/l) przekładają się na umiarkowane ryzyko sercowo-naczyniowe, powyżej 50 mg/dl (125 nmol/l) — na duże ryzyko, a ponad 180 mg/dl (450 nmol/l) oznaczają bardzo duże zagrożenie sercowo-naczyniowe. Skala problemu jest niemała, ponieważ szacuje się, że stężenie Lp(a) powyżej 50 mg/dl występuje aż u 1,4 mld ludzi na świecie.

Pomoc farmakologiczna

Wyniki badań klinicznych pokazały, że leki hipolipemizujące mają wpływ na redukcję stężenia Lp(a), chociaż w sposób istotnie zróżnicowany (ryc. 1).

- Najbardziej dyskusyjne wyniki uzyskano w trakcie statynoterapii. Przy stosowaniu leków z tej grupy obserwowano wzrost stężenia Lp(a) o 10-20 proc. Z dostępnych obecnie leków najbardziej obiecujące znaczenie kliniczne w redukcji Lp(a) i redukcji incydentów sercowo-naczyniowych przypisywane jest inhibitorom PCSK9 oraz inklisiranowi. Trwają prace nad nowymi lekami, np. pelacarsenem. Nie jest on jednak powszechnie dostępny i wymaga dalszych badań klinicznych - wymienia dr Joanna Lewek.

Istotne zmniejszenie stężenia Lp(a) można uzyskać również stosując aferezę lipoprotein.

- Redukcja stężenia Lp(a) poprzez aferezę ma udokumentowane działanie nie tylko antymiażdżycowe, ale również przeciwzapalne i przeciwkrzepliwe. Z tych względów zabieg ten jest uznawany za postępowanie z wyboru u osób z wysokim poziomem Lp(a) i cechami szybkiej progresji miażdżycy - dodaje dr Lewek.

Dane uzyskane z niemieckiego rejestru GLAR (German Lipoprotein Apheresis Registry) wykazały 71-procentowe obniżenie stężenia Lp(a) z towarzyszącym spadkiem ryzyka dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) o 78 proc. już po 2 latach obserwacji.

- LDL-afereza ma potencjał obniżania stężenia Lp(a) o ponad 60 proc. To istotnie więcej, niż jesteśmy w stanie osiągnąć dzięki lekom, dlatego LDL-afereza, mimo jej uciążliwości, wydaje się być interesującą opcją dla pacjentów z wysokim stężeniem Lp(a) i szybko postępującą miażdżycą - podsumowuje specjalistka.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Stężenie lipoproteiny (a) powinno się oznaczyć przynajmniej raz w życiu