Szybkie wprowadzenie ASA, statyny oraz ACEI

Każdy pacjent z chorobą wieńcową (jeśli nie ma przeciwwskazań) powinien niezwłocznie (niezależnie od objawów) mieć wprowadzone leczenie przeciwpłytkowe, najczęściej kwas acetylosalicylowy (czasami dwa leki przeciwpłytkowe) oraz lek hipolipemiczny, zwykle statynę. Do tego podstawowego zestawu dwóch leków należy dołączyć trzeci — inhibitor ACE u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca lub nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą oraz przewlekłą chorobą nerek. Duże randomizowane badania kliniczne (EUROPE, HOPE, SMILE), obejmujące tysiące pacjentów z chorobą wieńcową, wykazały skuteczność w poprawie rokowania chorych dzięki użyciu takich przedstawicieli inhibitorów konwertazy, jak perindopril, ramipril oraz zofenopril. Zofenopril wyróżnia wysoka lipofilność, czego efektem jest długotrwałe hamowanie enzymu konwertującego bezpośrednio w tkankach. Zofenopril ma liczne właściwości naczynio- i kardioprotekcyjne. 

Optymalne leczenie zachowawcze

„Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącymi postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej, optymalne leczenie zachowawcze obejmuje kontrolę czynników ryzyka, leki poprawiające rokowanie i zwykle jeden lek przeciwdławicowy (przeciwniedokrwienny)” — przypomina prof. dr. hab. n. med. Grzegorz Opolski, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

„W zwalczaniu dławicy piersiowej lekami pierwszego rzutu (doraźnie) są krótko działające azotany. Następnie beta-adrenolityki, a jeśli pacjent nadal ma dolegliwości, dodajemy antagonistę wapnia. Przy wyborze beta-adrenolityku kierujemy się jego kardioselektywnością oraz dodatkowymi właściwościami, takimi jak efekt wazodilatacyjny, co ma szczególne znacznie u pacjentów z chorobą wieńcową” — dodaje prof. Opolski.

Niewątpliwie do leków o takich właściwościach należy nebiwolol. Udowodniono, że bezpośredni mechanizm stymulowania syntezy tlenku azotu przez nebiwolol zwiększa rezerwę wieńcową. Ma to znaczenie u pacjentów z niewydolnością serca lub chorobą wieńcową. Przy wyborze antagonisty wapnia istotne znaczenie ma wyjściowa częstotliwość pracy serca oraz tolerancja leku (obrzęki obwodowe). 

Przy tendencji do bradykardii oraz jako uzupełnienie beta-adrenolityku wybieramy pochodne dihydropirydyny. Spośród nich najmniejsze ryzyko działań niepożądanych pod postacią obrzęków kończyn dolnych niesie lerkanidypina i lacidypina. Lekami kolejnego wyboru w przypadku utrzymywania się dolegliwości wieńcowych są iwabradyna, nikorandil i ranolazyna, a następnie trimetazydyna. 

Kiedy rewaskularyzacja wieńcowa

W przypadku pacjentów z utrzymującymi się istotnymi objawami dławicy piersiowej, pomimo optymalnego leczenia zachowawczego, należy rozważyć rewaskularyzację wieńcową. Decyzja o przeprowadzeniu rewaskularyzacji u pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową powinna zależeć od obecności istotnych zwężeń tętnic wieńcowych oraz rozległości obszaru niedokrwienia związanego z tymi zwężeniami. 

Każdy pacjent wymaga indywidualnej oceny. Dowodzą tego wyniki wielu badań randomizowanych z ostatnich lat, takich jak COURAGE, BARI, FREEDOM, SYNTAX czy FAME 2, porównujące różne strategie leczenia pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową.