Nietrzymanie gazów i stolca jest dolegliwością wstydliwą, dotyczącą sfery intymnej i niełatwo jest o nim mówić nawet osobom najbliższym. Podjęcie decyzji o wizycie u lekarza i leczeniu jest czasami trudne. Dlatego jeśli już kobieta zgłosi się do lekarza z problemem inkontynencji, należy mieć świadomość, że pacjentka przekroczyła pewną „barierę psychiczną”. Lekarz powinien zadbać o odpowiedni klimat tej wizyty, starać się nie zadawać krępujących pytań w obecności osób trzecich, a także poświęcić na wywiad odpowiednio dużo czasu. Przyczyny gorszej funkcji zwieraczy mogą być różne, jednak najczęściej powodem jest poród siłami natury.

Inkontynencja jest najczęściej skutkiem urazu okołoporodowego. Jak wiele położnic doświadcza nietrzymania gazów i stolca?

Objawy inkontynencji po porodzie drogami natury zgłasza 13-25 proc. pacjentek, w tym ok. 13 proc. pierwiastek i ok. 23 proc. wieloródek.

Jakie konsekwencje dla kobiety niesie za sobą okołoporodowy uraz krocza IV stopnia?

Pęknięcie krocza IV stopnia jest to poważna, na szczęście rzadko występująca komplikacja po porodzie, związana z urazem zwieraczy oraz z uszkodzeniem ściany odbytnicy. Jeśli jednak uszkodzenie zostanie prawidłowo zszyte po porodzie, w większości przypadków nie powoduje dalszych konsekwencji. W przypadku rozejścia się zszytej rany, w tym mięśni zwieraczy lub infekcji rany, może dojść do powikłania w postaci nietrzymania gazów i stolca.

Czy kobieta, u której doszło do urazu okołoporodowego, zaopatrywana jest od razu po porodzie?

W przypadku stwierdzenia uszkodzenia zwieraczy podczas porodu siłami natury najlepsze efekty uzyskuje się zszywając mięśnie bezpośrednio po urazie. Jeśli z jakichś przyczyn uszkodzenie nie zostanie od razu zaopatrzone, wówczas należy odczekać z zszyciem mięśni parę miesięcy (4 do nawet 6 miesięcy), aż do całkowitego wygojenia rany i ustąpienia stanu zapalnego w otaczających tkankach. Przy rozległych urazach czasami niezbędne jest wyłonienie czasowej stomii.

Kobiety rodzące w Polsce powinny mieć zapewnioną ochronę krocza przed, w trakcie i po porodzie. Dlaczego zatem zdarzają się przypadki tak poważnych urazów okołoporodowych, których skutki kobieta może odczuwać przez wiele miesięcy lub lat?

Poród jest zdarzeniem, gdzie wszystko dzieje się czasami bardzo szybko. Do szpitala najczęściej przychodzi zdrowa, młoda matka, która planowo ma urodzić zdrowe dziecko. Nie wszystko jednak można przewidzieć, np. nagłe zwolnienie tętna płodu czy też brak postępu porodu. Wówczas należy szybko podejmować decyzje i pierwszoplanowe jest ratowanie życia dziecka i matki. Reasumując, w większości przypadków powyższa komplikacja często nie jest zależna od lekarza. Są jednak pewne czynniki ryzyka uszkodzeń poporodowych zwieraczy, które powinny zwiększyć czujność lekarza. Należą do nich czynniki dotyczące samego porodu, np. poród instrumentalny (kleszcze lub próżnociąg), czas trwania drugiego okresu porodu, czynniki dotyczące dziecka, np. waga i obwód jego główki, a także matki — np. wiek czy liczba i rodzaj poprzednich porodów.

Co powinien zrobić położnik, aby uniknąć powikłań w postaci poporodowej inkontynencji?

Kilka lat temu wspólnie z prof. Iwoną Sudoł-Szopińską i nieżyjącym wspaniałym lekarzem ginekologiem położnikiem prof. Romualdem Dębskim wydaliśmy standardy postępowania profilaktycznego poporodowej inkontynencji. Zachęcam do zapoznania się z tą publikacją. Ważna jest ocena profilaktyczna ryzyka uszkodzenia i w uzasadnionych przypadkach wykonanie cięcia cesarskiego. Istotnym elementem profilaktyki poporodowej inkontynencji jest m.in. celowany wywiad dotyczący inkontynencji, w tym zadanie pacjentce przed porodem prostego pytania: czy dobrze trzyma gazy i stolec? Jeśli przed porodem słabo trzyma stolec, należy rozważyć cięcie cesarskie. Jeśli objawy nietrzymania gazów i stolca wystąpią u pacjentki po porodzie, należy skierować ją do referencyjnego ośrodka proktologicznego i tam wykonać diagnostykę obrazową. Osobiście korzystam z USG transrektalnego, ale opcjonalnie można wykonać rezonans magnetyczny. Kolejnym krokiem jest przeprowadzenie diagnostyki czynnościowej — sfinkterometrii lub anorektomanometrii.

Gdzie mogą szukać pomocy kobiety, które nie zostaną zaopatrzone podczas pobytu na oddziale położniczym?

Pacjentki powinny być diagnozowane i leczone w referencyjnych ośrodkach koloproktologicznych. Należy zauważyć, że większość uszkodzeń poporodowych to uszkodzenia neurogenne, związane z rozciągnięciem lub uszkodzeniem nerwu sromowego. Pacjentki z neurogenną niewydolnością zwieraczy nie wymagają operacji, ale rehabilitacji, w tym najczęściej elektrostymulacji. Jednak ośrodki zajmujące się problemem rehabilitacji zwieraczy są nieliczne i dostęp do placówek Narodowego Funduszu Zdrowia, które profesjonalnie prowadzą taką rehabilitacją jest w Polsce  ograniczony.

W Szpitalu św. Elżbiety w Warszawskim Ośrodku Proktologii (komercyjnym) zajmujemy się również zachowawczym leczeniem inkontynencji, w tym elektrostymulacją. Z kolei operacje rekonstrukcyjne zwieraczy wykonujemy zespołowo (chirurg koloproktolog i ginekolog) w ramach NFZ w Powiatowym Szpitalu w Ostrowi Mazowieckiej. Operacje wykonuję wspólnie ze znakomitym ginekologiem, dr Elżbietą Marcinkowską. Korzystając z możliwości przekazania informacji, zachęcam pacjentki, które mają problem poporodowej niewydolności zwieraczy, do zgłaszania się na konsultacje do wyspecjalizowanych ośrodków referencyjnych posiadających zespół doświadczonych w tym zakresie specjalistów.

Czy dla lekarzy i personelu medycznego inkontynencja jest także tematem tabu? Dlaczego na oddziałach położniczych często „zapomina się” o tym problemie i jego konsekwencjach?

Nie jest to obecnie dla lekarzy temat tabu, w ostatnich latach obserwuję duże zainteresowanie tym problemem. Co więcej, koledzy ginekolodzy często kierują do mnie pacjentki z pęknięciem krocza III i IV stopnia na konsultację. Od 3 lat wspólnie z dr. Przemysławem Ciesielskim prowadzimy kursy szycia mięśni zwieraczy na modelu zwierzęcym dla lekarzy chirurgów i ginekologów. Cieszą się one dużym zainteresowaniem, co świadczy o tym, że nie jest to temat tabu dla środowiska medycznego.

Martwi mnie natomiast bardzo niska wycena przez NFZ procedury rekonstrukcji mięśni zwieraczy — 25 pkt. Upraszczając zagadnienie — im więcej zoperujesz pacjentek z uszkodzeniem zwieraczy, tym większy dług dla oddziału. Zaznaczam, że są to zabiegi trudne, wykonywane przez lekarzy z wieloletnim doświadczeniem. A inkontynencja jest ciężkim kalectwem, powodującym reperkusje nie tylko w życiu osobistym danej pacjentki, ale także społecznym i zawodowym. Skutkuje to ekonomicznymi obciążeniami dla państwa w postaci absencji w pracy, konieczności korzystania z zasiłku chorobowego, a w niektórych przypadkach także renty.