Dostępniejsza insulinoterapia 

Szybko i długo działające analogi insulin ludzkich to preparaty insuliny uzyskane metodami inżynierii genetycznej o podstawowym działaniu fizjologicznym (zmniejszają stężenie glukozy w surowicy) i nowych, cennych właściwościach.

Analogi szybko działające są wprawdzie przeznaczone głównie dla osób aktywnych fizycznie, ale też dla osób otyłych (nie powodują zwiększania masy ciała), a ich podawanie bezpośrednio przed posiłkiem i krótki czas działania pozwalają na większą dowolność pór jedzenia. Długo działające bezszczytowe analogi insulin ludzkich zaś przez całą dobę zapewniają jednakowe stężenie podstawowe hormonu we krwi. Oba analogi ułatwiają osobom starszym „obsługę” insulinoterapii.

Wiele badań klinicznych i metaanaliz porównuje efektywność i bezpieczeństwo stosowania analogów insuliny z tradycyjnymi insulinami ludzkimi, by ocenić ich skuteczność w osiąganiu powyższych celów. Niektórzy autorzy twierdzą, że analogi insuliny nie mają istotnej przewagi pod względem kontroli glikemii nad preparatami insuliny ludzkiej. Mogą być wszakże przydatne w przypadku, gdy podczas stosowania insulin ludzkich występują epizody hipoglikemii, mimo optymalizacji algorytmów ich wstrzykiwania. Inni w pełni doceniają rolę długo działających analogów insuliny (glargina, detemir, peglispro LY2605541, U300 glargina) w redukcji hipoglikemii, szczególnie nocnych. 

Niebezpieczne dobowe wahania glikemii

Wiadomo, że powtarzające się poinsulinowe niedocukrzenia mogą prowadzić do uszkodzeń w ośrodkowym układzie nerwowym. Ciężka hipoglikemia jest najpoważniejszą pojedynczą przeszkodą w osiąganiu wyrównania glikemii (7 na 10 pacjentów z lęku przed nią modyfikuje dawki insuliny). Podobnie niebezpieczne są dobowe wahania glikemii (hiper- i hipoglikemie), uszkadzające naczynia, powodujące późne powikłania. Zmniejszenie ryzyka niedocukrzeń — istotny cel terapii cukrzycy — cechuje też np. nowej klasy leki inkretynowe i flozyny (inhibitory kotransportera sodowego-glukozowego-2; SGLT2 — sodium-glucose cotransporter inhibitors). 

Za niższe niż w przypadku insuliny ludzkiej ryzyko hipoglikemii przy stosowaniu długo działających analogów insuliny odpowiada wydłużony czas wchłaniania, osiągnięty dzięki przekształceniom strukturalnym cząsteczki insuliny. Po wstrzyknięciu leku tworzą się w tkance podskórnej spolimeryzowane ich konglomeraty o powolnym uwalnianiu z nich pojedynczych cząsteczek analogu do krwi. Glargina ma wydłużone i bezszczytowe działanie 24-godzinne, detemir po podskórnym wstrzyknięciu wykazuje przedłużenie działania do 16-20 godz., inne analogi jeszcze dłużej.

Poprawa jakości życia z chorobą 

Wygodne dawkowanie tych leków — nawet raz dziennie (mniejsza obawa przed wstrzyknięciem, łatwiejsza edukacja w insulinoterapii) — zapewnia większy komfort życia pacjenta oraz rzadsze interakcje lekowe. Jest to istotne dla pacjentów starszych, zwłaszcza tych po 75. roku życia. Można kojarzyć glarginę z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, jak metformina i gliptyny, a także inkretyny. Degludec i detemir można podawać z krótko działającą insuliną (także glarginę, którą dodatkowo można łączyć z agonistą receptora GLP-1). Oba długo działające analogi insuliny — glargina i detemir — są obecnie refundowane. Warto przypomnieć ich właściwości i działanie (za: Tatoń J., „Medycyna Metaboliczna”, 2016, tom XX, nr 1).

Zmniejszenie ryzyka hipoglikemii w dzień i w nocy

Glargina — z cząsteczek w tkance podskórnej — uwalnia się powoli i równomiernie w czasie (bezszczytowo). Podlega także szybkiej przemianie do dwóch podstawowych aktywnych metabolitów, które działają tak samo jak niezmieniona insulina ludzka. Odznaczają się jednak bardzo niskim powinowactwem do receptora dla insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-IR), a dzięki temu niską aktywnością mitogenną. 

Szczegółowe badania dowiodły, że glargina wykazuje równomierne działanie przez ok. 24 godz. od chwili wstrzyknięcia podskórnego oraz odznacza się w tym zakresie niską zmiennością osobniczą (zmiany efektów w kolejnych dniach u tej samej osoby) i międzyosobniczą. Umożliwia to uzyskanie względnie równomiernego jej stężenia we krwi przez całą dobę w wyniku jednego wstrzyknięcia. 

Badania porównawcze z insuliną NPH wykazały, że glargina jest co najmniej równie skuteczna w obniżaniu HbA1C, ale odznacza się istotnym zmniejszeniem ryzyka hipoglikemii w dzień i w nocy. Te cechy farmakodynamiczne ułatwiają wprowadzanie bezpieczniejszego leczenia i indywidualny dobór dawki.

 Szczególne działanie glarginy uwidocznia się w normalizacji glikemii na czczo. Jej stosowanie w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2 jest także łatwiejsze dla lekarzy rodzinnych. Glargina wykazuje przy tym mniejszy wpływ na zwiększenie masy ciała pacjenta niż insuliny NPH. 

Jak wykazało badanie ORIGINE (ok. 12 tys. osób z cukrzycą typu 2 lub stanem przedcukrzycowym i zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych), stosowanie glarginy przez okres o medianie 6,2 lat nie wpływało negatywnie na układ sercowo-naczyniowy. 

Specjalnie zaprogramowane badania i metaanalizy (także w ORIGINE) nie wykazały potencjalnego wpływu glarginy na zwiększenie ryzyka nowotworu, szczególnie raka sutka. 

Co wyróżnia insulinę detemir

Insulinę detemir uzyskuje się za pomocą technologii rekombinacji DNA. Jej budowa cząsteczkowa różni się odpowiednio od struktury insuliny ludzkiej. Zmiany w strukturze cząsteczki insuliny tworzą jej analog, który w postaci multimerów wolno dysocjuje w tkance podskórnej, do której jest wstrzykiwany, a później silnie wiąże się z albuminami surowicy. Sądzi się, że dołączony do cząsteczek detemiru kwas tłuszczowy zmniejsza ich powinowactwo do receptora insuliny. Także z tego względu działanie detemiru jest wolniejsze i bardziej równomierne niż natywnych cząsteczek insuliny.

Badania z użyciem metody klampu glukozowego wykazują, że insulina detemir po podskórnym wstrzyknięciu wykazuje przedłużenie działania do 16-20 godz.

Preparaty detemiru działają z mniejszą zmiennością osobniczą i międzyosobniczą w porównaniu z insuliną NPH. Dotyczy to szczególnie obniżania poziomu glikemii na czczo po wieczornym podaniu tego analogu oraz zmniejszenia ryzyka hipoglikemii. Ze względu na mniejszy niż 24-godzinny okres działania detemiru niekiedy wskazane jest jego podskórne wstrzykiwanie 2 razy na dobę. 

Skuteczność i bezpieczeństwo tego leku określono w wielu badaniach dużych populacji chorych na cukrzycę. Jego podawanie 1-2 razy na dobę przynosi podobne wyniki terapeutyczne (poziom HbA1C) jak w przypadku stosowania glarginy. Przy stosowaniu 1 wstrzyknięcia detemiru lub 1 wstrzyknięcia na dobę glarginy poziom wyrównania cukrzycy (HbA1C) był lepszy przy tym ostatnim preparacie. 

W czasie leczenia insuliną detemir zwiększenie masy ciała, a także ryzyko hipoglikemii były mniejsze niż u pacjentów przyjmujących glarginę.

Nowe wolno działające analogi insuliny, jak degludec i peglispro wykazują podobne, ale silniej wyrażone zalety.