Wprowadzony termin „przewlekłe zespoły wieńcowe” (PZW) nawiązuje do patofizjologii miażdżycy jako przewlekłego procesu zapalnego, polegającego na progresji oraz przebudowie blaszki miażdżycowej. Rewolucyjność tej zmiany dostrzegam przede wszystkim w podważeniu określenia „stabilności” choroby wieńcowej, które może usypiać naszą czujność w codziennej praktyce klinicznej. Choroba wieńcowa może przebiegać z długimi okresami stabilności, ale może również w każdej chwili się zaostrzyć, zwykle z powodu ostrego zdarzenia zakrzepowego, spowodowanego pęknięciem lub nadżerką blaszki miażdżycowej. I wtedy mamy do czynienia z ostrym zespołem wieńcowym — drugą zasadniczą postacią choroby wieńcowej.

Ilu Polaków może cierpieć na chorobę wieńcową?

Choroba wieńcowa stanowi jedną z głównych przyczyn zgonów w Europie. Odpowiada za blisko połowę zgonów z powodu chorób serca i 20 proc. wszystkich zgonów. Szacuje się, że w Polsce żyje ok. 1,5 mln osób z chorobą wieńcową. W kwietniu ukazało się bardzo interesujące opracowanie Narodowego Funduszu Zdrowia: „Choroba niedokrwienna serca” w ramach cyklu NFZ o zdrowiu. Wynika z niego, że w ubiegłym roku udzielono świadczeń 1,2 mln osób, a ich koszt wyniósł blisko 2 mld zł.

Jakie są cele terapeutyczne w leczeniu PZW?

Podobnie jak we wcześniejszych wytycznych ESC z 2013 r., dotyczących stabilnej choroby wieńcowej, możemy mówić o dwóch podstawowych celach: poprawie rokowania oraz zmniejszeniu objawów związanych z niedokrwieniem mięśnia sercowego.

Do osiągnięcia tych celów stosuje się nie tylko metody farmakologiczne.

Klucz do sukcesu w tym postępowaniu składa się z kilku elementów. Najważniejszym z nich jest prozdrowotny tryb życia, który redukuje ryzyko zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Modyfikacja stylu życia obejmuje: rzucenie palenia papierosów, zdrową dietę, aktywność fizyczną i kontrolę masy ciała. Nowe wytyczne zwracają uwagę, że w prozdrowotnym trybie życia pacjenta z chorobą wieńcową mieści się także przyjmowanie zaleconych leków.

Następnym krokiem w leczeniu pacjentów z rozpoznanym PZW jest dobór odpowiedniej farmakoterapii. W armamentarium dostępne są leki poprawiające rokowanie oraz łagodzące objawy niedokrwienia mięśnia sercowego. Do leków zmniejszających ryzyko zawału serca i zgonu sercowo-naczyniowego należą leki przeciwzakrzepowe (przeciwpłytkowe/przeciwkrzepliwe) i leki hipolipemizujące (statyny, ezetymib i inhibitory PCSK9). Stosowane są ponadto inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron u pacjentów ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, skurczową niewydolnością serca, cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek.

Do leków poprawiających rokowanie jest często konieczne dodanie leków przeciwniedokrwiennych. Ta farmakoterapia powinna być dostosowana do charakterystyki każdego pacjenta i jego preferencji. Lekami

przeciwniedokrwiennymi pierwszej linii są beta-adrenolityki, antagoniści wapnia oraz długo działające azotany, natomiast lekami drugiej linii — trimetazydyna, nikorandyl, ranolazyna oraz iwabradyna. Początkowe leczenie farmakologiczne zwykle zawiera jeden lub dwa (zależnie od potrzeby) leki przeciwdławicowe oraz leki stosowane w ramach prewencji.

Jakie jest obecnie miejsce beta-adrenolityków w leczeniu pacjentów z chorobą wieńcową?

Beta-adrenolityki to leki pierwszego wyboru w zapobieganiu dławicy i służące polepszeniu tolerancji wysiłku. Poprawiają rokowanie i zmniejszają częstość hospitalizacji u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca. Beta-adrenolityki stanowią jedną z podstawowych grup leków hipotensyjnych zalecanych u pacjentów z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym.

Co decyduje o doborze beta-adrenolityku u pacjenta z chorobą wieńcową?

Beta-adrenolityki to zróżnicowana grupa leków. Wybór samego leku, jak i jego dawki zależy od profilu klinicznego pacjenta. Składa się na to wyjściowa częstość serca, choroby współistniejące, takie jak: POChP, astma, miażdżyca tętnic obwodowych, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej czy zaburzenia erekcji. O miejscu danego leku w wytycznych stanowią dowody z badań klinicznych. Nie bez znaczenia są doświadczenie i preferencje samego lekarza.

Czym wyróżnia się nebiwolol wśród innych beta-adrenolityków?

Nebiwolol jest beta-adrenolitykiem trzeciej generacji o właściwościach wazodylatacyjnych poprzez stymulację śródbłonkowej syntazy tlenku azotu. Charakteryzuje się bardzo wysoką kardioselektywnością i brakiem wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej. W efekcie łączy dwie cechy: skuteczność i dobrą tolerancję, co zostało udowodnione w licznych randomizowanych badaniach klinicznych.

Dobra tolerancja jest niezwykle ważną cechą leku w leczeniu przewlekłym. Badania oceniające jakość życia pacjentów wykazały przewagę nebiwololu nad tradycyjnymi beta-adrenolitykami w zakresie występowania takich działań niepożądanych, jak zaburzenia erekcji czy zaburzenia snu.

W badaniu NEBIS udowodniono neutralność metaboliczną nebiwololu. Jacy pacjenci mogą zatem odnieść największą korzyść ze stosowania tego leku?

Ta cecha działania nebiwololu może być szczególnie ważna dla pacjentów otyłych, z dyslipidemią czy z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Beta-adrenolityki pierwszej generacji mogą pogłębiać zaburzenia metaboliczne.

Jakie znaczenie w praktyce może mieć działanie naczyniorozszerzające nebiwololu, związane ze stymulacją śródbłonka do produkcji tlenku azotu?

To jest niezwykle korzystny mechanizm działania leku dla chorych z dysfunkcją śródbłonka, a więc m.in. z chorobą wieńcową. W efekcie zwiększonego uwalniania tlenku azotu dochodzi do poprawy zdolności rozkurczowych tętnic, manifestującej się wzrostem ukrwienia i potencjalnie mniejszym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Badania eksperymentalne zwracają uwagę na działanie antyagregacyjne, antyproliferacyjne i antyoksydacyjne leku.

W jaki sposób stosowanie nebiwololu wpływa na rezerwę wieńcową?

W jednym z badań wykazano, że nebiwolol u pacjentów z chorobą wieńcową zwiększał rezerwę wieńcową o ok. 20 proc. To niezwykle pożądany mechanizm, biorąc pod uwagę, że w chorobie wieńcowej stwierdzamy obniżoną rezerwę wieńcową.