Alergiczny nieżyt nosa — najczęstsza niezakaźna choroba dróg oddechowych

Na alergiczny nieżyt nosa choruje ponad 8,5 mln Polaków. U większości chorych diagnostyka i leczenie mogą być stosunkowo łatwe do przeprowadzenia, a jednocześnie wysoce efektywne.

W ostatnich czterech latach zmieniło się podejście do leczenia alergicznego nieżytu nosa. Dziś celem terapii nie jest jedynie usunięcie nieprzyjemnych dla chorego objawów schorzenia, ale kompleksowe leczenie zmierzające do zmiany naturalnego przebiegu choroby i zapobieganiu powikłaniom. Aby ułatwić podejmowanie właściwych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych, w dokumentach ARIA i Polskich Standardach Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN) opublikowano schematy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest to zespół objawów klinicznych wywołanych przez IgE-zależną reakcję zapalną błony śluzowej nosa na alergen. Objawami nieżytu nosa są:wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, uczucie zatkania nosa, świąd, kichanie,zaczerwienie, świąd spojówek oraz łzawienie oczu.Objawy te ustępują samoistnie lub pod wpływem leczenia. Alergiczny nieżyt nosa w znacznym stopniu wpływa na społeczne życie chorych, zmniejsza wydajność pracy i nauki. W okresie wzmożonej ekspozycji na uczulające alergeny objawy ANN upośledzają sprawność organizmu. Nieleczony lub nieprawidłowo leczony ANN prowadzi do powikłań ze strony dolnych dróg oddechowych, zatok przynosowych i uszu.Alergiczny nieżyt nosa, pomimo swojej nazwy, jest chorobą ogólnoustrojową z manifestacją głównych objawów ze strony błony śluzowej nosa, gardła, krtani i spojówek. Etiologia Ze względu na główną drogę penetracji, alergeny dzielimy na wziewne (powietrznopochodne) i pokarmowe, a ze względu na okres ekspozycji — na sezonowe (ziarna pyłku roślin, zarodniki grzybów mikroskopowych) i całoroczne (alergeny zwierząt domowych, roztocze kurzu domowego). Pyłek roślinZiarna pyłku roślin to męskie gamety roślin, niezbędne do reprodukcji roślin. Ziarna pyłku roślin wiatropylnych mają średnicę od 17 do 58 mm, a wiec są niewidzialne dla nieuzbrojonego w mikroskop oka. W zależności od miejsca wniknięcia, alergeny pyłku roślin mogą wywoływać dolegliwości ze strony nosa, oczu, jamy ustnej i gardła lub skóry.W Polsce pylenie roślin rozpoczyna się zwykle w pierwszej dekadzie lutego (leszczyna i olcha), choć przy sprzyjających warunkach pogodowych pyłek tych roślin może pojawić się w atmosferze już w pierwszych dniach stycznia (tak było w 2014 r.). Szczytowy okres pylenia olszy przypada na marzec. W kwietniu powietrze wysycone jest przede wszystkim ziarnami pyłku brzozy. Alergeny pyłku brzozy są najczęstszą przyczyną alergicznego nieżytu nosa i spojówek w okresie wiosennym. Okres pylenia drzew liściastych trwa do połowy maja, kiedy to kwitną dęby. W ostatnich dniach maja, w czerwcu i lipcu w powietrzu dominują ziarna pyłku traw (w tym zbóż — traw uprawnych). W sierpniu i wrześniu w atmosferze dominują ziarna pyłku roślin złożonych, w tym przede wszystkim bylicy. W poszczególnych latach termin rozpoczęcia i zakończenia pylenia mogą różnić się od średnich wieloletnich. Nieznajomość stężenia pyłku, na jakie narażeni byli chorzy, może prowadzić do błędów w ocenie skuteczności terapii. Wystąpienie objawów uczuleniowych, pomimo zastosowanego leczenia, może świadczyć o jego nieskuteczności, ale może też być spowodowane ekspozycją chorego na wyjątkowo wysokie stężenie alergenów. Z kolei brak objawów lub niewielkie objawy w trakcie sezonu pylenia może świadczyć o wysokiej skuteczności terapii lub też o ekspozycji chorego na niewielkie stężenie alergenu, np. w przypadku niskich stężeń pyłku roślin.Orientacyjne okresy narażenia na alergeny pyłku roślin możemy odczytać z kalendarzy pylenia roślin. Są one opracowane na podstawie wieloletnich, wieloośrodkowych badań prowadzonych w Polsce od 1989 r. przez Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych (www.obas.pl) i prezentują uśrednione dane dotyczące stężeń pyłku poszczególnych rodzajów roślin. Aktualne stężenia pyłku roślin w większych miastach Polski dostępne są w kwartalniku „Alergoprofil” (www.alergoprofil.pl), a prognozy przygotowywane na podstawie aktualnych 24-godzinnych pomiarów dostępne są na stronie www.alergen.info.pl i www.facebook.com/alergen. Znajomość aktualnych i prognozowanych stężeń pyłku roślin ma kluczowe znaczenie dla prawidłowej diagnostyki i wdrożenia w odpowiednim czasie farmakoterapii.Roztocze kurzu domowegoAlergeny roztoczy kurzu domowego są odpowiedzialne za większość objawów alergicznego nieżytu nosa występujących w pomieszczeniach zamkniętych.Stosowane nazewnictwo: roztocze (pajęczaki), nieroztocza, czyli rośliny cudzożywne (saprofity). Roztocze możemy podzielić na:roztocze występujące w mieszkaniach: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei;roztocze żyjące w magazynach produktów spożywczych: Acarus siro, Glycyphagus domesticus, Glycyphagus destructor, Tyrophagus putrescentiae;roztocze żyjące w glebie (ponad 29 tys. gatunków).W Polsce dominuje alergia na alergeny Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae. Alergeny zwierzątGłówne źródła alergenów są zróżnicowane w zależności od gatunku zwierzęcia. Jest nim naskórek, wydzielina gruczołów potowych i łojowych, mocz, ślina oraz surowica. Większość alergenów zwierzęcych to enzymy. Sierść, wbrew utartym opiniom, ma znaczenie drugorzędne w produkcji alergenów, choć jest znaczącym ich biernym źródłem, gdyż przenosi białka pochodzące z gruczołów łojowych skóry, śliny lub moczu zwierząt. Kot. W wyciągach z sierści i skóry kota wykryto od kilku do kilkunastu białek, które powodowały reakcję alergiczną u osób nadwrażliwych. Główny alergen kota — Fel d I — produkowany jest przez gruczoły ślinowe i łojowe zawarte w skórze, w trakcie lizania przenoszony jest wraz ze śliną na sierść. Samce kotów mają w skórze więcej gruczołów łojowych, a więc są bardziej alergizujące niż samice. Pies. Głównym antygenem produkującym przeciwciała klasy IgE i wywołującym objawy alergiczne jest Can f 1. Źródłem specyficznego antygenu psa jest naskórek, mocz, ślina, krew, odchody. Nie ma wiarygodnych naukowych danych opisujących typy ras i poziomy produkowanych alergenów, ale stężenie alergenu w sierści różni się znacznie zarówno między gatunkami, jak i u różnych osobników w obrębie tego samego gatunku. DiagnostykaDiagnostyka alergicznego nieżytu nosa oparta jest na prawidłowo przeprowadzonym badaniu podmiotowym i przedmiotowym, obejmującym badanie rynoskopowe nosa. Złotym standardem w diagnostyce ANN są punktowe skórne testy z alergenami. Pomocne jest również badanie swoistych przeciwciał IgE i donosowa próba prowokacyjna z alergenem.Wyniki testów skórnych i badania sIgE należy zawsze skonfrontować z występowaniem objawów klinicznych po kontakcie z podejrzanym alergenem (najważniejszy jest wywiad). Umiejętnie przeprowadzone badanie podmiotowe, szczególnie w przypadku okresowego alergicznego nieżytu nosa, pozwala ustalić rozpoznanie i potencjalny alergen w blisko 90 proc. przypadków. Wymaga to jednak od lekarza zarówno poświęcenia większej niż standardowo ilości czasu, jak i dostępu do danych o stężeniu pyłku roślin na danym terenie (dane retrospektywne publikowane w kwartalniku „Alergoprofil” www.alergoprofil.pl, a aktualne prognozy na stronie www.alergen.info.pl). Występowanie charakterystycznych objawów klinicznych w określonych sytuacjach, miejscach czy w trakcie wykonywania konkretnych czynności stanowi ważną wskazówkę diagnostyczną. Charakterystyczne dla reakcji alergicznej ze strony błony śluzowej nosa jest wystąpienie lub nasilenie objawów chorobowych bezpośrednio po kontakcie z alergenami. W przypadku osób uczulonych na alergeny pyłku roślin lub zarodniki grzybów mikroskopowych objawy nasilają się w słoneczne, wietrzne dni w czasie przebywania poza pomieszczeniami zamkniętymi, oczywiście wyłącznie w okresie pylenia danej rośliny. Objawy chorobowe stosunkowo szybko ustępują po opadach deszczu czy w sytuacji izolacji chorego od źródła alergenu. U osób uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego nasilenie objawów występuje w czasie pobytu w pomieszczeniach zamkniętych, np. w czasie odkurzania, trzepania dywanów, ścierania kurzu itd.Prawidłowy proces terapii alergicznego nieżytu nosa wymaga określenia stopnia nasilenia objawów chorobowych. W celu opisowego ujęcia nasilenia i częstości występowania objawów chorobowych zostały ściśle zdefiniowane określenia, które dotychczas były różnie interpretowane (ryc. 1). „Łagodne” oznacza, że objawy nie mają wpływu na codzienne czynności i (lub) sen chorego. Chory zdaje sobie sprawę z występowania objawów i chce się leczyć, ale w razie konieczności może się obyć bez leczenia.„Umiarkowane” oznacza, że objawy są tak nasilone, iż zaburzają codzienne czynności i (lub) sen chorego. Pacjent zdecydowanie chce się leczyć, ponieważ jakość jego życia znacznie się zmniejszyła.„Ciężkie” oznacza, że objawy są tak nasilone, iż chory nie może normalnie funkcjonować w ciągu dnia i (lub) nie może spać, jeśli nie zastosuje się leczenia.Standardowe postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia alergicznego nieżytu nosa przedstawia ryc. 2. Po dokładnym zebraniu wywiadu i wstępnym ustaleniu przypuszczalnego alergenu odpowiedzialnego za objawy kliniczne należy wykonać testy skórne, które są wystandaryzowanym badaniem, oceniającym reaktywność skóry na badany alergen. Dodatni wynik testu stanowi dowód swoistej nadreaktywności w wyniku rozwoju uczulenia na testowany alergen. Punktowe testy skórne są podstawowym badaniem pozwalającym w ciągu 10-30 min wykryć i potwierdzić IgE-zależne reakcje natychmiastowe oraz określić alergen uczulający w mechanizmie IgE-zależnym. Wynik testu skórnego powinien być zawsze skonfrontowany z wywiadem, ze względu na możliwość występowania dodatniego testu skórnego przy braku objawów podczas kontaktu z alergenem. W przypadku wątpliwości w interpretacji wyników testów skórnych wskazane jest wykonanie próby prowokacyjnej z alergenem lub badania stężenia swoistych przeciwciał IgE. Wyniki testów skórnych z alergenem są jednak ujemne nawet u 25 proc. chorych z alergicznym nieżytem nosa, a stężenie swoistych przeciwciał IgE w surowicy nie jest podwyższone, mimo występowania u pacjentów klasycznych objawów ANN. Jest to związane z lokalnym występowaniem swoistych przeciwciał IgE w błonie śluzowej nosa przy braku podwyższonego stężenia przeciwciał w surowicy i skórze. Zjawisko to nazywamy lokalnym alergicznym nieżytem nosa. Donosowa próba prowokacyjna z alergenem charakteryzuje się dużą czułością oraz swoistością i w przypadku rozbieżności między wywiadem a punktowymi testami skórnymi czy sIgE może być badaniem rozstrzygającym, np. w kwalifikacji do immunoterapii swoistej. W codziennej pracy lekarza, szczególnie rodzinnego, pomocny może być prosty schemat diagnostyki oparty na występowaniu dwóch charakterystycznych dla ANN objawów: wodnistej wydzieliny z nosa i kichania (oraz objawów spojówkowych) (ryc. 3).Unikanie alergenówMówi się, że nie ma alergii bez alergenu. W pracach naukowych udowodniono ścisłą zależność nasilenia objawów chorobowych od stopnia ekspozycji na aeroalergeny, na które chory jest uczulony. Eliminacja alergenów, obok immunoterapii alergenowej oraz farmakoterapii, jest zasadniczym elementem leczenia chorób alergicznych i ma szczególne znaczenie w przypadku schorzeń wywołanych przez aeroalergeny. Jest wymieniana jako zasadnicza metoda we wszystkich standardach postępowania u chorych z alergicznym nieżytem nosa. Zalecenia dla osób uczulonych na alergeny zwierzątUsunięcie zwierząt z domu, a jeśli jest to niemożliwe, to z sypialni. Postępowanie takie redukuje stężenie alergenów zwierzęcych w otoczeniu chorego i przyczynia się do złagodzenia lub ustąpienia objawów klinicznych. Jeśli ze względów emocjonalnych usunięcie zwierzęcia z domu nie jest możliwe:— zaplanuj częste kąpiele psa i kota, które mogą znacząco, choć jedynie na kilka dni, zredukować ilość alergenu.