Charakter i skala występowania chorób sercowo-naczyniowych w populacji osób z cukrzycą stymuluje wiele badań doświadczalnych i klinicznych. Jak dotąd wyjaśniają one tylko częściowo patogenne relacje cukrzycy i miażdżycy. Ich całokształt określić można mianem problematyki kardiodiabetologicznej. Stanowi ona podstawę działalności Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego. Może ono wspomóc aktywność w tym zakresie Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Tylko „organiczne” zespolenie wysiłków diabetologów i kardiologów może polepszyć wyniki medyczne u pacjentów z cukrzycą. Praktyczną formą takiego zespolenia jest właśnie kardiodiabetologia, czyli podejmowanie badań i tworzenie specjalnych zasad profilaktyki i leczenia chorób sercowo-naczyniowych mających na celu uwzględnianie tych odrębności, które wynikają ze współistnienia u jednej osoby stanu przedcukrzycowego lub różnych typów i klinicznych form cukrzycy oraz chorób sercowo-naczyniowych. Są to odrębności patogenezy i kliniki choroby niedokrwiennej serca, kardiomiopatii cukrzycowej, zaburzeń rytmu, przewlekłej niewydolności serca, ryzyka nagłego zgonu sercowego, a także gorszego rokowania w chorobach sercowo-naczyniowych i po zabiegach kardiochirurgicznych u osób z cukrzycą.

Szczególnie wyraźne różnice występują w odniesieniu do etiologii, patofizjologii, kliniki i profilaktyki miażdżycy oraz jej powikłań u osób ze stanem przedcukrzycowym, cukrzycą, otyłością brzuszną i insulinoopornością oraz zespołem metabolicznym. Specyficzny charakter miażdżycy w tej dużej populacji chorych określa się osobnym mianem makroangiopatii cukrzycowej.

Podobnie reaktywność na farmakologiczne ograniczanie aterogennych wpływów czynników ryzyka jest odmienna w różnych subpopulacjach. Z tych powodów profilaktyka miażdżycy i jej powikłań zyskuje na skuteczności i bezpieczeństwie, jeśli przy jej planowaniu bierze się pod uwagę patofizjologiczne wpływy cukrzycy.

Jak zwiększająca się liczba zachorowań na cukrzycę wpływa na obecność problemów kardiodiabetologicznych?

Jest to problematyka o bardzo dużym, narastającym znaczeniu publicznym – epidemiologicznym i społecznym oraz także indywidualnym. Obrazują to np. oceny przedstawione w 6. wydaniu Diabetes Atlas (International Diabetes Federation, 2013).

Szacuje się, że w Polsce na cukrzycę „znaną i nieznaną” choruje łącznie ok. 3 mln osób, a 4 mln osób ma stan przedcukrzycowy (Diabetes Atlas 2013).

Choroby sercowo-naczyniowe w populacji cukrzycowej stanowią najczęstsze zagrożenia dla perspektyw życiowych. Około 70 proc. zgonów w tej populacji spowodowane jest właśnie chorobami sercowo-naczyniowymi. Szczególnie dotyczy to chorych na cukrzycę typu 2, którzy stanowią ok. 90 proc. całej populacji z cukrzycą.

Główną przyczyną umieralności chorych na cukrzycę typu 2 jest makroangiopatia. Istotne podwyższenie zachorowalności na swoistą dla cukrzycy miażdżycę tętnic, zwłaszcza małych i średnich, powoduje zwiększenie ryzyka zapadalności (w stosunku do populacji ogólnej):

• 3-5-krotne – na choroby sercowo-naczyniowe, zawał serca, kardiomiopatię cukrzycową;
• 2-3-krotne – na udar mózgu z powodu miażdżycy tętnic zarówno szyjnych, jak i wewnątrzmózgowych;
• 3-4-krotne – na zespoły niedokrwienia kończyn dolnych, łącznie ze swoistym zespołem niedokrwiennej stopy cukrzycowej i koniecznością amputacji;
• 3-4-krotne – na miażdżycę tętnicy głównej powikłaną zwężeniem ujścia komorowo-aortalnego, stwardnieniem łuku tętnicy głównej oraz tętniakami.

Według własnych badań populacji osób z niedokrwienną chorobą serca, cukrzyca typu 2 lub stan przedcukrzycowy występują u 22 proc. mężczyzn i 31 proc. kobiet.

Jakie są szanse profilaktyki problemów kardiodiabetologicznych?

Współczesna profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym szczególnie niedokrwiennej choroby serca opiera się na diagnostyce i eliminacji ryzyka choroby. Wyodrębnia się patofizjologiczne zaburzenia, które mają udział w patogenezie choroby. Ocenia się ich kliniczne znaczenie i opracowuje metody diagnostyki oraz eliminacji. U osób z cukrzycą lista czynników ryzyka niedokrwiennej choroby serca jest większa niż u osób bez cukrzycy. Poniższe zestawienie obrazuje zwiększony zakres czynników ryzyka miażdżycy – chorób naczyniowych serca, mózgu, kończyn dolnych, nerek, aorty – występujący u osób z cukrzycą.

• hiperglikemia na czczo i poposiłkowa (upośledzenie tolerancji glukozy w stanie przedcukrzycowym, zwiększenie glikacji białek);
• hiperinsulinemia, hiperproinsulinemia;
• upośledzenie biosyntezy NO;
• oporność tętnic na rozkurczowy wpływ insuliny;
• nadciśnienie tętnicze uwarunkowane insulinoopornoscią;
• aterogenna wieloskładnikowa dyslipidemia (↑apoB, małe gęste LDL, ↑triglicerydów, ↓frakcji HDL cholesterolu, ↑frakcji LDL cholesterolu);
• dysfunkcja śródbłonka – wskaźniki czynnościowe;
• mikroalbuminuria;
• zwiększenie się ilości tłuszczu w sercu i w wątrobie;
• zwiększenie stężenia ProBNP w surowicy (N-końcowy fragment natriuretycznego propeptydu typu B);
• zmniejszenie stężenia testosteronu we krwi u mężczyzn;
• zwiększenie się wydzielania rezystyny, leptyny, greliny;
• zmniejszenie się stężenia adiponektyny w surowicy;
• hiperhomocysteinemia;
• hiperaktywność układu renina-aldosteron;
• hiperurykemia;
• depresja;
• stan prozapalny (↑CRP, ↑TNF-α);
• wzrost stężenia interleukiny 6 (IL-6) i 18 (IL-18);
• upośledzenie fibrynolizy (↑PAI-1, ↓t-PA);
• nasilenie się krzepnięcia (↑fibrynogenu);
• czynniki hormonalne (↑hGH, kortyzolu);
• nasilenie się stresu oksydacyjnego;
• nadwrażliwość na katecholaminy;
• nadmierna glikacja białek i płytek krwi;
• zwiększenie się stężenia testosteronu we krwi i zespół policystycznych jajników u kobiet;
• zmiany w wydzielaniu hormonów jelitowych (↓GLP-l, ↓PYY);

Szczególną grupą czynników ryzyka są zaburzenia zależne od zjawiska insulinooporności występującego u większości chorych na cukrzycę.

Jakie są wyniki leczenia zastosowanego w przypadku czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w cukrzycy?

Skuteczność w tym zakresie obrazują np. badania STENO (Dania). Wpływ intensywnego leczenia zastosowanego w przypadku wielu czynników ryzyka u chorych na cukrzycę typu 2 na zapadalność na choroby układu sercowo-naczyniowego obserwowany w STENO-2 STUDY (Gaede i wsp. 2003) pokazuje tabela.

Aktywna eliminacja czynników ryzyka nie jest jednak w stanie zmniejszyć ryzyka wystąpienia miażdżycy u chorych na cukrzycę do poziomu występującego u osób bez tej choroby. Wynika stąd, że ciągle nie poznano wszystkich czynników ryzyka wystąpienia miażdżycy.

Czy cukrzyca wymaga specjalnego, kardiodiabetologicznego planu diagnostyki chorób sercowo-naczyniowych?

Zdecydowanie tak. Postępowanie diagnostyczne we wszystkich grupach chorych na cukrzycę należy prowadzić według planowego i aktywnego algorytmu, który umożliwia wczesne rozpoznanie oraz ustalenie stopnia zaawansowania choroby wieńcowej (coronary artery disease, CAD), także przy nieobecności jej zewnętrznych objawów. Różnice w przebiegu klinicznym, szczególnie skąpoobjawowy, niemy przebieg CAD, czyli zwiększone ryzyko wystąpienia utajonej choroby wieńcowej, wskazują na konieczność jej aktywnego poszukiwania w subpopulacji chorych na cukrzycę w ramach profilaktyki.

Określenie stopnia nasilenia niedokrwienia w nieinwazyjnych testach obciążeniowych umożliwia pełną ocenę kliniczną i wyodrębnienie grup ze wskazaniami do badań inwazyjnych (koronarografia), nawet przy braku typowych dolegliwości dławicowych. Badania nieinwazyjne pozwalają wstępnie ocenić zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych. Każdy chory na cukrzycę lub z upośledzoną tolerancją glukozy powinien podlegać planowej i czynnej ocenie klinicznej.

Diagnostykę CAD przeprowadza się w ramach badań planowych, które wykonuje się niezależnie od obecności objawów klinicznych.

Jakie są praktyczne zalecenia?

Postępowanie diagnostyczne w praktyce obejmuje:

• stałe, systematyczne monitorowanie czynników ryzyka swoistych dla cukrzycy, a także niezależnych od tej choroby – raz w roku badania kontrolne na ich obecność.
• spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne – co 6-12 miesięcy.
• testy obciążeniowe, gdy występują typowe i/lub nietypowe objawy wskazujące na obecność CAD oraz gdy w zapisie EKG zaobserwowano zmiany świadczące o niedokrwieniu mięśnia sercowego i/lub o przebytym zawale serca (nawet przy braku dolegliwości dławicowych).
• test wysiłkowy (exercise treadmill test, ETT):
  – u osób powyżej 35. roku życia – co 2 lata,
  – gdy obecne są co najmniej dwa czynniki ryzyka wystąpienia CAD współistniejące z cukrzycą,
  – gdy występują typowe lub nietypowe dolegliwości bólowe w klatce piersiowej bądź nieprawidłowy zapis spoczynkowego EKG.

Przy niejednoznacznych wynikach ETT (zmiany ST-T, bez dolegliwości, ETT łagodnie dodatni) lub braku możliwości jego wykonania zaleca się uzupełnienie diagnostyki innymi metodami oceniającymi niedokrwienie serca i potencjalną jego odwracalność. Są to takie badania obrazowe, jak:

• echokardiografia obciążeniowa;
• scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego – wykorzystanie tomografii komputerowej (electron beam computer tomography – multiplice computer tomography, EBCT/MSCT) do oceny stopnia uwapnienia naczyń.

Koronarografię należy wykonać u pacjentów z:

• dodatnim wynikiem ETT ze znacznie ograniczoną tolerancją wysiłku (obniżenie ST >2 mm przy obciążeniu mniejszym niż 5 MET wg protokołu Bruce'a) i/lub nieprawidłową reakcją hemodynamiczną na wysiłek (brak wzrostu lub zmniejszenie wartości ciśnienia tętniczego, niedostateczne przyspieszenie czynności serca u osób nieotrzymujących beta-adrenolityków oraz pojawienie się złożonych zaburzeń rytmu serca);
• objawami dławicowymi (w III/IV klasie CCS) leczonymi farmakologicznie bez powodzenia;
• miernie nasiloną dławicą (w I/II klasie CCS) lub bezobjawową, ale z dużym ryzykiem stwierdzonym w badaniach nieinwazyjnych;
• nieprawidłowym wynikiem scyntygrafii perfuzyjnej serca;
• dużym potencjalnym obszarem niedokrwienia w nieinwazyjnych badaniach czynnościowych.

Integracja działań klinicznych diabetologów i kardiologów w zakresie profilaktyki i diagnostyki chorób sercowo-naczyniowych u osób z cukrzycą jest praktycznie łatwiejsza. Jak ten problem odnosi się do leczenia?

Oceny i propozycje metodologiczne leczenia w chorobach sercowo-naczyniowych są bardzo liczne, oparte na wieloośrodkowych badaniach klinicznych. Uznane metody farmakologiczne, zgodne z zasadami EBM, są propagowane na całym świecie. Zdarzają się jednak także przykre pomyłki. Kardiodiabetologiczna integracja działań diabetologów i kardiologów jest warunkiem uzyskiwania obiektywnie ocenianych postępów. Wskazują na to np. programy zjazdów naukowych European Association for the Study of Diabetes oraz American Diabetes Association.

Dla osiągnięcia efektów prewencyjnych w odniesieniu do ryzyka chorób sercowo-naczyniowych konieczne jest uzyskiwanie prawie normalizacji glikemii na czczo, poposiłkowej, a także średniej okołodobowej.

Badanie UKPDS na podstawie 10-letniej obserwacji wykazało, że hiperglikemia jest jednym z pięciu najistotniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, oprócz podwyższonego skurczowego ciśnienia tętniczego, palenia papierosów, zwiększonego stężenia LDL cholesterolu oraz zmniejszenia stężenia HDL cholesterolu. W badaniu tym obserwowano także 11-procentowy wzrost ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej przy każdym zwiększeniu poziomu HbA1c o 1 proc. Z kolei badanie DCCT udowodniło korzystny wpływ lepszego wyrównania cukrzycy – w grupie intensywnej insulinoterapii ryzyko wystąpienia powikłań o typie makroangiopatii było o 42 proc. mniejsze niż w grupie leczonej konwencjonalnie. Opierając się na tego rodzaju danych można wskazać praktyczne zalecenia.

Złożona, wielokierunkowa farmakoterapia stabilnej CAD u osób z cukrzycą obejmuje dwa równorzędne cele – ustąpienie dolegliwości oraz poprawę rokowania. Tylko umiejętne dobranie preparatów i indywidualne leczenie każdego pacjenta umożliwia skuteczne zahamowanie postępu choroby, a także poprawienie komfortu jego życia, często w takich sytuacjach klinicznych, kiedy wyczerpano już możliwości terapii interwencyjnej. W stabilnej CAD leczenie zachowawcze jest równie ważne jak interwencyjne, a jego wpływ na ograniczenie śmiertelności porównywalny.

Plan leczenia obejmuje:

1) modyfikację stylu życia:

• w zakresie żywienia, wysiłku fizycznego, obciążenia pracą zawodową i redukcja stresów środowiskowych,
• niepalenie tytoniu,
• niepicie alkoholu;

2) intensyfikację leczenia diabetologicznego oraz unikanie leków diabetogennych i innych zaburzających metabolizm komórek naczyń i kardiomiocytów;

3) farmakoterapię kardiologiczną:

• leki przeciwniedokrwienne,
• leki ograniczające zaburzenia aterogenne (poza hiperglikemią),
• leki zmniejszające nasilenie powikłań CAD – arytmii, niewydolności serca, incydentów zakrzepowo-zatorowych, ryzyko nagłego zgonu,
• leki przeciwpłytkowe;

4) rewaskularyzację (profilaktyka zawału serca) z preferencją dla CABG lub angioplastyki z użyciem stentów uwalniających leki immunosupresyjne;

5) postępowanie dodatkowe – aktywne leczenie powikłań cukrzycy lub dodatkowych chorób współistniejących z cukrzycą.

Mimo coraz częściej wykonanych zabiegów rewaskularyzacyjnych, leczenie farmakologiczne jest nadal zasadniczym elementem terapii stabilnej CAD i pozwala na osiągnięcie powyższych celów.

W praktyce ok. 50 proc. pacjentów z NSTEMI poddawanych jest angioplastyce, a 1/5 CABG, przy czym operacja kardiochirurgiczna najczęściej nie jest wykonywana w ostrej fazie zawału. W przypadku zmian wielonaczyniowych można również zastosować leczenie hybrydowe: angioplastykę tętnicy odpowiedzialnej za zawał w ostrej fazie, a następnie w trybie przyspieszonym CABG (lub PTCA) pozostałych naczyń.

Szczególnym problemem jest także niewydolność serca, która występuje u osób z cukrzycą znacząco częściej. W populacji ogólnej chorobowość z powodu niewydolności serca znacząco zależy od wieku i wynosi 1-4 proc. U chorych na cukrzycę wskaźnik ten ocenia się na 4-7 proc. Około 0,3-0,5 proc. populacji ogólnej wykazuje jednocześnie cechy cukrzycy i niewydolności serca. Wynika to z wielu patofizjologicznych wpływów cukrzycy i skojarzonych z nią zaburzeń na mięsień sercowy, jego metabolizm, hemodynamikę i zdolność adaptacji do wysiłków. Współistnienie niewydolności serca i cukrzycy stwarza wiele odrębnych problemów praktycznych.

Jakie są szanse zwiększenia ochrony pacjentów z cukrzycą przed chorobą sercowo-naczyniową w przyszłości?

Kardiolodzy obserwują, że postępy badań i technologii terapeutycznych powodują polepszenie rokowania w chorobach sercowo-naczyniowych, szczególnie w niedokrwiennej chorobie serca u osób bez cukrzycy. Obecność cukrzycy w dalszym ciągu istotnie pogarsza rokowania. Fakt ten wskazuje na duże potrzeby w zakresie dalszych badań patofizjologicznych i klinicznych. Istnieje w tym zakresie pilna potrzeba odpowiedzi na takie pytania, jak:

Zwiększenie chorobowości z powodu cukrzycy na świecie w okresie 2013-2035

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Dodatkowe techniki diagnostyczne u chorych na cukrzycę

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Wyniki zastosowanego leczenia (badania STENO)

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę